En base a la información que aportan tres recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y tres sumarios de evidencia(4-6), en caso de obstrucción urinaria secundaria a litiasis en pacientes que desarrollan signos de sepsis estaría indicado la descompresión urgente bien con nefrostomía percutánea o con un catéter ureteral o catéte doble J, ya que ninguno de estos métodos ha mostrado ser más efectivo que el otro(7).
Un reciente ensayo clínico aleatorio (ECA)(8) tampoco encuentra diferencias clínicas significativas entre la realización de una nefrostomía percutánea o la colocación de un catéter doble J por medio de ureteroscopia retrógrada en este grupo de pacientes.
En consecuencia, se considera que la elección entre un método de descompresión u otro dependerá de la experiencia y recursos con que se cuente en el centro sanitaria donde sea atendido el paciente.
En la más reciente de las GPC, sobre el manejo quirúrgico de la litiasis(1), se recomienda que, en pacientes con obstrucción por litiasis y sospecha de infección, se debe drenar de urgencia el sistema colector con un catéter ureteral o un tubo de nefrostomía y retrasar el tratamiento de los cálculos (Fuerte recomendación; nivel de evidencia grado C)*. Respecto a la elección de la modalidad de drenaje, se comenta que se deja a discreción del urólogo, ya que ambos métodos han mostrado ser igualmente efectivos en el único ECA(7) publicado. La guía añade que el tratamiento definitivo de la litiasis no debería llevarse a cabo hasta que se haya resuelto la sepsis y la infección haya sido tratada con un curso de tratamiento antibiótico apropiado .
En otra GPC canadiense sobre el abordaje de los cálculos ureterales(2) se establece igualmente qu,e en pacientes en los que la obstrucción por cálculos ureterales resulta en sepsis urinaria, se requiere drenaje urgente y que los dos métodos de descompresión, la colocación de un catéter ureteral o de un tubo de nefrostomía, son equivalentes en los resultados por lo cual la elección del método dependerá de la disponibilidad de recursos de cada hospital en particular (Nivel de evidencia 2b; grado de recomendación B)*. La guía hace también referencia al ECA de Pearle et al(7) indicando que no hubo diferencias en el tiempo hasta la desaparición de la fiebre, en la estancia hospitalaria, la resolución de la obstrucción o la mejoría clínica global entre los pacientes aleatorizados a recibir un catéter ureteral o la colocación de un tubo de nefrostomía a través radiología intervencionista y que, en consecuencia, la elección de una técnica u otra dependerá de las competencias del centro hospitalario. En este sentido se matiza que la colocación de un tubo de nefrostomía puede no estar disponible en todos los centros y que el catéter ureteral estaría más ampliamente disponible, aunque también requiere medios y personal capacitado.
En la tercera de las GPC, publicada en 2014 por la European Association of Urology(3), se recomendaba de forma similar la descompresión de urgencia del sistema colector en caso de sepsis secundaria a obstrucción por litiasis, bien a través de drenaje percutáneo o por colocación de un catéter ureteral (que con un nivel de evidencia 1b* se señala son igualmente efectivos) (grado de recomendación A)*.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la colocación y el manejo del catéter ureteral(4) se indica que los pacientes con obstrucción complicada necesitan una descompresión rápida del tracto urinario, ya sea con la colocación de un catéter ureteral o un tubo de nefrostomía percutánea. En el sumario de hace también mención a que ambos métodos alivian de forma efectiva la obstrucción e infección secundaria a los cálculos ureterales sin que ninguna modalidad de tratamiento haya demostrado superioridad en la promoción de una recuperación más rápida después del drenaje(7).
No obstante se apunta que generalmente se elige primero un catéter ureteral para ayudar a aliviar la obstrucción del tracto urinario, ya que es menos invasivo y tiene un menor riesgo de hemorragia en comparación con la colocación de un tubo de nefrostomía percutánea. Sin embargo, en los casos en los que no se puede colocar el catéter por vía endoscópica o se prevé que el paciente requerirá futuro tratamiento percutáneo de su litiasis, se coloca en primer lugar un tubo de nefrostomía percutánea.
En otro sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de los cálculos ureterales(5) también encontramos que en los pacientes sépticos con piedras que producen obstrucción, es urgente la descompresión del sistema urinario, ya sea con drenaje percutáneo o por colocación de catéter ureteral, en combinación con la terapia antimicrobiana apropiada. En este contexto, el tratamiento definitivo de la litiasis debería retrasarse hasta que se resolviese la sepsis.
Y el sumario de Best Practice(6) plantea como tratamiento de primera línea en caso de obstrucción urinaria litiásica en paciente con signos de sepsis, la analgesia e hidratación, la descompresión por medio de nefrostomía o catéter ureteral y el uso de antibióticos. En este documento se considera que la nefrostomía puede ser preferible, ya que puede proporcionar un mejor drenaje del riñón, pero que la elección dependerá de los recursos locales y la experiencia.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase ha identificado un nuevo ECA(8), publicado en octubre de 2016, en el que se evalúa la efectividad de los dos métodos de drenaje en pacientes con sepsis y obstrucción urinaria. En el ensayo, se incluyeron 126 pacientes adultos, que acudieron al servicio de urgencias o estaban ingresados en el hospital, con obstrucción ureteral y signos clínicos de sepsis (los criterios de inclusión incluían un recuento de glóbulos blancos de 10.000 mm3 o mayor y/o la temperatura de 38° C o mayor). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir tratamiento con ureteroscopia retrógrada (con colocación de un catéter doble J) (n = 63) o nefrostomía percutánea (n = 63). Finalmente se analizaron los datos de 54 pacientes sometidos a ureteroscopia retrógrada y de 53 pacientes sometidos a nefrostomía percutánea.
Al analizar los resultados se obtuvo que:
- La duración de la estancia hospitalaria (días) fue de 10,25 ± 3,53 y 8,24 ± 2,77 en el grupo de nefrostomía percutánea y en el grupo de tratamiento con ureteroscopia retrógrada, respectivamente, (P < 0.01).
- No hubo diferencias entre los grupos con respecto al tiempo para la normalización del recuento de glóbulos blancos o de la temperatura corporal (días), al tiempo para la disminución del 25% de la proteína C-reactiva (día), o en la tasa de complicaciones.
- El consumo de analgésicos fue mayor el grupo de tratamiento con ureteroscopia retrógrada respecto al grupo de nefrostomía percutánea (P < 0.01).
- Ningún paciente sufrió una exacerbación de la situación clínica en el postoperatorio, y no se registraron muertes postoperatorias en el estudio.
