En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2012 se revisaba el seguimiento postparto de la mujer diagnosticada de diabetes gestacional (DG). En la respuesta se destacaba el aumento de riesgo de desarrollar en el futuro diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que tenían las mujeres diagnosticadas de DG durante su embarazo, y la necesidad de valorar, en torno a las 6 semanas tras el parto, el estado glucémico de estas mujeres. Además los documentos revisados aconsejaban un seguimiento a largo plazo de las mujeres con un control glucémico cada 3 años o anual, en el caso de que se detectase a lo largo del seguimiento prediabetes.
En la respuesta se aportaba además información sobre la potencial interferencia de la lactancia materna en las pruebas de evaluación postnatal de la mujer. Se indicaba que en los documentos seleccionados no se hacía mención a que la actitud en cuanto al control postnatal de la diabetes tuviese que ser diferente en base a si la mujer estaba alimentando al bebé con lactancia materna o con lactancia artificial pero que había que considerar que el hecho de estar amamantando en el momento de realizar la prueba de control glucémico postnatal podía dar lugar a niveles medios de glucosa menores y esto podía afectar a la interpretación de una prueba en los valores límite.
Se ha procedido a actualizar la respuesta ofrecida previamente y, tras la revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5-8), encontramos que las recomendaciones previas no han cambiado: los documentos sugieren que, tras constatar que los niveles glucémicos de la puérpera se han normalizado en el postparto inmediato, se realicen pruebas para la detección de DM2 o prediabetes a las 6-12 semanas postparto (o más tarde si no se ha realizado en ese momento) y, en el caso de que los resultados sean normales, se realice un seguimiento de la mujer con pruebas de control glucémico al menos cada 3 años. En la mayoría de los documentos se postula como prueba de cribado de DM o prediabetes (intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada) en el puerperio el test de tolerancia a la glucosa oral (TTOG), con la administración de 75 gramos de glucosa y la determinación de los niveles de glucemia basal y a las 2 horas de la ingesta. No obstante en una de las GPC la prueba recomendada es la determinación de glucosa plasmática en ayunas(2); en un sumario de evidencia se considera la prueba de glucosa plasmática en ayunas como una alternativa razonable al TTOG(7).
En cuanto a la interferencia de la lactancia materna en los resultados de la prueba de valoración del estado glucémico postnatal, tan sólo se hace mención a esta posibilidad en dos sumarios de evidencia de Uptodate que hacen referencia al mismo estudio de cohortes de la pregunta de 2012(9). No se han encontrado estudios adicionales que evalúen el efecto de la lactancia materna en los resultados del cribado de diabete o prediabetes en mujeres con antecedentes de DG.
La actualización de 2016 de los “Standards of Medical Care in Diabetes” de la “American Diabetes Association”(ADA)(1) establece que:
- Debido a que la DG puede representar una DM2, o incluso de una diabetes tipo 1 (DM1), preexistente sin diagnosticar, a las mujeres con DG se les debería realizar una prueba para el diagnóstico de diabetes o prediabetes a las 6-12 semanas después del parto con un TTOG (75 gr).
- Se recomienda la realización de un TTOG frente a la determinación de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la revisión postparto a las 6-12 semanas porque la HbA1C puede verse afectada persistentemente (disminución) por el aumento de la renovación de los hematíes relacionada con el embarazo o la pérdida de sangre durante el parto.
- Debido a que la DG se asocia con un aumento del riesgo de desarrollar diabetes, las mujeres también deberían continuar evaluándose cada 1-3 años, si el TTOG a las 6-12 semanas es normal, con una frecuencia en el test de detección en función de otros factores de riesgo como los antecedentes familiares, el índice de masa corporal (IMC) antes del embarazo, y la necesidad de insulina o medicación oral hipoglucemiante durante el embarazo. Estas evaluaciones se podrían realizar con cualquiera de las prueba de la glucemia recomendadas (por ejemplo, la HbA1C, la glucosa en ayunas, o el TTOG).
La GPC de NICE sobre diabetes en el embarazo(2), actualizada en 2015, en relación a la información y seguimiento de la mujer después del parto, indica:
- Realizar una prueba de glucosa en sangre en las mujeres que fueron diagnosticadas de DG antes de ser dadas de alta para excluir la hiperglucemia persistente.
- Para las mujeres que fueron diagnosticadas de DG y cuyos niveles de glucosa volvieron a la normalidad después del parto: ofrecer asesoramiento sobre estilos de vida (incluyendo el control del peso, la dieta y el ejercicio); y ofrecer la determinación de glucosa plasmática en ayunas 6-13 semanas después del nacimiento para excluir la diabetes.
- Si no se ha realizado la determinación de glucosa en ayunas a las 13 semanas, ofrecer esa determinación o la medición de la HbA1c (si no es posible una prueba de glucosa en ayunas) después de las 13 semanas.
- No ofrecer de forma rutinaria la realización de un TTOG (75 gr).
- Ofrecer la determinación de la HbA1c anual a las mujeres que fueron diagnosticadas de DG que tienen una prueba negativa para la diabetes después del parto.
En una GPC australiana(3) sobre el manejo de la DM2 se plantea que las mujeres con antecedentes de DG deberían recibir:
- Una prueba de tolerancia a la glucosa las 6-12 semanas postparto.
- Una prueba de glucosa en ayunas cada 3 años.
Y en una GPC canadiense de 2013(4) se recomienda que las mujeres con diagnóstico de DG deberían ser reevaluadas con un TTOG con 75 g entre 6 semanas y 6 meses después del parto para detectar la prediabetes y la diabetes (Grado de recomendación D)*.
Los sumarios de evidencia de Uptodate sobre el control glucémico postparto en mujeres con DM o DG(5) y sobre el abordaje de la DG(6,7) coinciden en sugerir que se controlen los niveles de glucosa en ayunas durante 24 a 72 horas después del parto para detectar diabetes manifiesta (glucosa en ayunas > 126 mg/dl) y que en las mujeres con niveles de glucosa en ayunas por debajo de 126 mg/dl después del parto se realice un test de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa a las 6 a 12 semanas después del parto para detectar diabetes o prediabetes.
Por su parte el sumario de evidencia de Dynamed sobre el manejo de la mujer en el postparto(8) cataloga como fuerte recomendación* que en mujeres antecedentes de DG se realice cribado de intolerancia a la glucosa a las 6-12 semanas después del parto y que se repita la prueba al menos cada 3 años en mujeres que han tenido DG y un cribado postparto inicial dentro de la normalidad.
Respecto a la afectación de la prueba de cribado por el hecho de que la mujer esté amamantando a su bebé, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la DG(6) se indica que la lactancia materna mejora el metabolismo de la glucosa materna y por lo tanto puede reducir los niveles de glucosa obtenidos durante una prueba de tolerancia a la glucosa después del parto, sobre todo si la mujer amamanta durante la prueba (en base a los resultados del estudio de cohortes ya referenciado en la pregunta de 2012(9)).
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el pronóstico materno de la DG(7) se comenta de forma similar, y apoyándose en los datos del mismo estudio, que la lactancia materna durante una prueba de tolerancia a la glucosa parece tener un modesto efecto en los niveles de glucosa: las mujeres que amamantaron durante la prueba de tolerancia a la glucosa (realizada a las 6 a 9 semanas después del parto) presentaron niveles medios de glucosa a las dos horas un 5% menores.
*Ver en texto completo del documento.
