Aunque hay pruebas, basadas en ensayos clínicos randomizados, de que tras la intervención quirúrgica del varicocele podrían mejorar las tasas de embarazo en parejas con infertilidad, los resultados no son concluyentes. De acuerdo con la información de sumarios y guías de práctica clínica, la cirugía del varicocele no estaría recomendada, con el objetivo de mejorar la fertilidad, en hombres sin alteraciones en el esperma o en los que el varicocele es subclínico (no es palpable). Podría estar indicado en hombres que desean fertilidad, que presentan un varicocele palpable y con anormalidades en el análisis de esperma.
Una revisión sistemática (RS) de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2012(1), fue realizada con el objetivo de evaluar el efecto del tratamiento del varicocele sobre la tasa de nacidos vivos y de embarazo en parejas subfértiles en las que el hombre presentaba un varicocele.
- Diez estudios cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Los diez estudios sólo incluían a hombres de parejas con problemas de subfertilidad; uno excluyó a los hombres con recuentos de espermatozoides menores que 5000.000 por ml y uno excluyó a los hombres con recuentos de espermatozoides menores que 2000.000 por ml, con o sin motilidad progresiva menor que el 10%. Dos ensayos relacionados con el varicocele clínico incluyeron a algunos hombres con análisis de semen normal. Tres estudios sólo consideraron específicamente a los hombres con varicocele subclínico. .
- El metanálisis incluyó 894 hombres. Ningún estudio informó nacidos vivos. La odds ratio (OR) combinado de efectos fijos de los diez estudios para el resultado del embarazo fue de 1,47 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,05 a 2,05; pruebas de muy baja calidad), a favor de la intervención. El número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional fue de 17; lo cual sugiere un beneficio del tratamiento del varicocele sobre la conducta expectante para la tasa de embarazo en parejas subfértiles en las que el varicocele en el hombre fue el único hallazgo anormal.
- Los estudios excluidos que incluían a hombres con análisis de semen normal y varicocele subclínico, algunos de los cuales tuvieron las mejorías en el análisis de semen como el resultado primario en lugar de la tasa de nacidos vivos o de embarazo, fueron incluidos en un análisis de subgrupos planificado. El resultado del análisis de subgrupos (cinco estudios) también favoreció el tratamiento, con un OR combinado de 2,39 (IC del 95%: 1,56 a 3,66). El número necesario a tratar para un resultado perjudicial adicional fue de 7.
- Las pruebas fueron indicativas en lugar de concluyentes, debido a que el análisis principal estuvo sujeto a una heterogeneidad estadística bastante alta (I2 = 67%) y los hallazgos ya no fueron significativos al usar un modelo de efectos aleatorios o cuando el análisis se restringió a estudios de calidad más alta.
- Los autores concluyeron que había pruebas que indicaban que el tratamiento del varicocele en los hombres de parejas con subfertilidad no explicada puede mejorar las posibilidades de embarazo en la pareja. Sin embargo, los hallazgos no son concluyentes debido a que la calidad de las pruebas disponibles es muy baja y se necesita más investigación con la tasa de nacidos vivos o de embarazo como el resultado primario.
Han sido identificadas otras RS, publicadas posteriormente:
- Una publicada en 2013(2) analizó ensayos clínicos que comparaban intervención quirúrgica del varicocele con la observación. Se incluyeron 7 ensayos clínicos randomizados. 4 estudios incluyeron pacientes con un varicocele clínico y tres a pacientes con un varicocele subclínico.
- En el metaanálisis global de los 7 ensayos no se observaron diferencias entre la tasa de embarazo entre el grupo de reparación del varicocele y el de observación (OR= 1,90; IC al 95% de 0,77 a 4,66; p=0,1621).
- Sin embargo, en el análisis de los 3 ensayos que incluyeron pacientes con varicocele y alteraciones en el análisis del semen (n=312), la diferencia fue estadísticamente significativa, con una tasa mayor de embarazo en los que se operaron del varicocele (OR= 4,15; IC al 95% de 2,31 a 7,45; p<0,001). Los ensayos presentaban limitaciones metodológicas y se emplearon diferentes técnicas quirúrgicas.
- En tres revisiones sistemáticas realizadas en pacientes atendidos en clínicas de reproducción asistida(3,4,5) se encontraron resultados discordantes. En dos de ellas se incrementó la tasa de embarazo en el grupo en el que se realizó la reparación del varicocele antes de utilizar las otras técnicas de reproducción: en una de ellas en pacientes con azoospermia o oligospermia(3); y en otra en pacientes sin azoospermia(5). En la otra RS (4) realizada en pacientes con varicocele y azoospermia, no hubo mejoría de la tasa de embarazo cuando se realizó previamente la cirugía del varicocele.
- Aunque no evalúa la tasa de embarazo, una RS de intervención de varicocele en pacientes jóvenes(6), incluyó 10 estudios con un total de 379 intervenidos y 270 no tratados, mostrando una ligera mejoría estadísticamente significativa, en el grupo de los operados de varicocele, en la densidad y movilidad del esperma.
Los sumarios de evidencia revisados(7,8,9) concluyen que los resultados de los ensayos son conflictivos, la evidencia limitada y no recomiendan de rutina la intervención de varicocele para mejorar la fertilidad. El de Uptodate(7) señala que podría ser razonable plantearse la intervención en hombres que presentan un varicocele de un tamaño grande (Varicocele grado 3); y el de Dynamed(9) la recomienda en hombres que desean tener hijos, presentan un varicocele clínico, con una infertilidad igual o mayor de 2 años y con alteraciones en el análisis de semen.
La guía de práctica clínica de NICE(10) actualizada en 2013, concluye que no debe ofrecerse la cirugía del varicocele en hombres como una opción de tratamiento para mejorar la fertilidad ya que no aumenta la tasa de embarazo. Mientras que una guía europea, actualizada en 2015(11) y otra americana de 2014 (12) coinciden en no recomendar cirugía si el varicocele es subclínico, o el análisis de semen es normal; y en que podría estar indicado intervenir en hombres que reunieran los siguientes criterios: varicocele palpable, 2 o más años de infertilidad, alteraciones en el análisis de semen y sin otra causa conocida de infertilidad de la pareja.
