El Sumario de Evidencias de Uptodate (SE)(1) sobre epidemiología y prevención de las infecciones y resistencia a los antimicrobianos en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) indica, respecto a la prevención, que las estrategias para prevenir la aparición de microorganismos resistentes a múltiples fármacos, que no implican cambios en la utilización de antimicrobianos, afectan en primer lugar a las medidas de control de la infección, las cuales impactan en la presión de colonización y en la transmisión de paciente a paciente. La atención cuidadosa de estas actividades se ha utilizado para contener los brotes de organismos resistentes. Medidas como la adhesión a la higiene de manos, el baño diario con clorhexidina, y la implementación de estrategias dispositivo-específicas para reducir la infección, se deberían realizar de forma rutinaria en todos los pacientes de la UCI.
Con respecto a la descolonización mediante baños diarios del paciente con gluconato de clorhexidina (un antiséptico con actividad de amplio espectro frente a muchos organismos) lo señala como un método eficaz para la disminución de las infecciones adquiridas en el hospital (por ejemplo, infecciones del torrente sanguíneo, del tracto urinario, del sitio quirúrgico y la neumonía asociada al ventilador) y de la colonización por microorganismos resistentes a los fármacos entre los pacientes en la UCI, como se ha demostrado en muchos estudios (2-14). A pesar de la limitación de algunos de estos estudios, en base a los beneficios aparentes (disminuye el riesgo de colonización e infección por microorganismos resistentes a los fármacos y de otros organismos), la baja tasa de efectos adversos asociados, y la relativa facilidad de aplicación, en el sumarios se recomienda el baño de clorhexidina diario para todos los pacientes de la UCI (grado de recomendación 1B: recomendación firme, aplicable a la mayoría de los pacientes).
La mayoría de los ensayos más grandes que evaluaron el baño de clorhexidina utiliza paños impregnados con clorhexidina, masajeando toda la superficie corporal y pliegues de la piel a excepción de la cara. No está claro si el baño con clorhexidina líquida vertida sobre una toallita húmeda daría lugar a efectos similares. Se debe tener en cuenta que las palanganas reutilizables pueden ser un reservorio de organismos resistentes a múltiples fármacos, aunque su papel en la propagación de tales agentes patógenos en los entornos clínicos sigue siendo poco clara.
Algunos de los estudios en que se basa el SE:
- Un meta-análisis de dos ensayos controlados y 10 estudios de observacionales de pacientes de la UCI(5): el baño de clorhexidina diario se asoció con una disminución de infecciones del torrente sanguíneo en comparación con baño de agua y jabón o ningún baño (odds ratio [OR] 0,44; IC del 95% 0,33-0,59). Hubo heterogeneidad clínica entre los estudios, incluyendo la concentración y el tipo de lavado de clorhexidina utilizado, así como en la utilización de otras medidas añadidas de control de la infección (por ejemplo, antibióticos nasales, cultivos de vigilancia activa, y lavado de manos). Los efectos adversos fueron reacciones raras de la piel y predominantemente leves, y la clorhexidina fue relativamente barata en los cuatro estudios que evaluaron los costos.
- Un ensayo clínico posterior, que incluyó más de 7.000 pacientes en UCIs y unidades de trasplante de médula ósea(10), encuentra una reducción del 23% en la tasa global de adquisición de S. aureus meticilin-resistente (SAMR) y enterococos vancomicina resistentes (EVR) con el baño diario con paños impregnados de clorhexidina al 2 % en comparación con paños no impregnadas (5,1 casos frente a 6,6 casos por 1.000 pacientes-día, respectivamente), así como una reducción del 28 % en la tasa de infecciones del torrente sanguíneo adquiridas en el hospital (4,8 frente a 6,6 casos por 1.000 pacientes-día, respectivamente). El efecto fue mayor entre los pacientes con una estancia hospitalaria más prolongada y fue impulsado principalmente por la reducción de la adquisición de EVR (frente a SAMR). Es de destacar que la reducción de infecciones del torrente sanguíneo con el uso de clorhexidina fue mayor para los estafilococos coagulasa-negativos y las infecciones por hongos; no hubo una reducción significativa en la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter centrales que implican organismos gram-negativos, EVR o SAMR.
- Un ECA cruzado, que incluyó 9340 adultos en UCIs (15) señala que el baño diario de clorhexidina no redujo la incidencia de las infecciones asociadas a los cuidados de salud. La tasa de infección de los resultados primarios (un resultado compuesto de infecciones asociadas a la línea central del torrente sanguíneo, infecciones del tracto urinario asociadas al catéter, neumonía asociada a la ventilación, y las infecciones por C. difficile) fue 2,86 por 1000 pacientes-día durante el periodo con baño de clorhexidina y 2,90 por cada 1000 pacientes-día durante el período de control (diferencia de tasas -0,04; IC del 95% -1.10 a la 1,01; p = 0,95). No se observaron diferencias entre los grupos con respecto a los resultados secundarios (por ejemplo, infecciones del torrente sanguíneo adquiridas en el hospital, contaminación del hemocultivo, o cultivos clínicos que producen los organismos resistentes a múltiples fármacos). Sin embargo, las caracteristicas del estudio no permitían detectar tales diferencias debido a la rareza de los acontecimientos, lo que limita la generalización de los resultados.
- El baño de clorhexidina universal puede ser más eficaz que la detección y el aislamiento de los portadores de SAMR en el control de la infección en la UCI. En un amplio ensayo clínico multicéntrico, en el que participaron más de 74.000 pacientes (74 UCIs)(6), se aplicaron tres medidas diferentes de control de infecciones: la detección de SAMR activa seguida de aislamiento de contacto de los portadores, la detección de SAMR activa seguido de aislamiento de contacto y descolonización de los portadores, o descolonización de todos los pacientes sin evaluación del estado de la colonización. El régimen de descolonización consistió en el baño diario con paños impregnados con clorhexidina al 2 % y mupirocina intranasal dos veces al día. En comparación con las tasas de preintervención la descolonización universal redujo tanto los cultivos positivos para SARM como las infecciones del torrente sanguíneo. El número de pacientes que requieren la descolonización para prevenir una infección por MRSA o una infección del torrente sanguíneo era 181 o 54, respectivamente. El costo fue de aproximadamente $ 40 por paciente.
En el sumario se comenta que se deben tener en cuenta ciertas limitaciones de este estudio. El grupo de descolonización universal, tenía una tasa de referencia más alta de infecciones en el torrente sanguíneo que los otros dos grupos, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Además, la reducción de las tasas de bacteriemia fue mayor para Staphylococcus coagulasa negativo. Por último, dado que tanto la clorhexidina y mupirocina se utilizaron para la descolonización, el efecto clínico en este estudio no puede atribuirse inequívocamente a la clorhexidina sola.
- El baño de clorhexidina también se ha estudiado en pacientes pediátricos en un ensayo que incluyó a más de 6000 pacientes de la UCI pediátrica de más de dos meses(7), que evalúo el efecto del baño diario con paños impregnados de clorhexidina (en comparación con las prácticas estándar de baño). Hubo una reducción no significativa en la incidencia de bacteriemia en el análisis de intención de tratar (3,5 frente a 4,9 por 1000 días). La incidencia de bacteriemia fue menor entre los pacientes que recibieron el baño de clorhexidina (3,3 frente a 4,9 episodios por 1000 días, el riesgo relativo ajustado 0,64; IC del 95%: 0,42 a 0,98). No se registraron eventos adversos graves.
