Preevid: Cuando se aplica un torniquete ¿es preciso reducir la presión cada 5 minutos para evitar isquemia irreversible?

Incluida en el banco de preguntas el 10/06/2016. Categorías: Cardiovascular, Urgencias/Emergencias .
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Cuando se aplica un torniquete ¿es preciso reducir la presión cada 5 minutos para evitar isquemia irreversible? La pregunta original del usuario era "Cuando se aplica un torniquete, ¿Qué medidas se tomarán para evitar consecuencias graves por su uso? ¿ Aflojar cada 5 minutos para evitar isquemia irreversible o por el contrario esta contraindicado actualmente?. "

Sobre el empleo del torniquete en urgencias pre hospitalarias para reducir sangrado,
- hay una pregunta previa similar, formulada al servicio Preevid en 2008 (ver enlace más abajo). En esta pregunta, en base a una revisión de series de casos⁽¹⁾y a un panel de expertos⁽²⁾, se concluía que una aplicación de un torniquete de menos de 2 horas (o hasta 2 horas y media) no parecía que causara daño irreversible y aconsejaban no aflojar el torniquete, si el tiempo transcurrido era inferior a 120 minutos.
- Una guía de práctica clínica, actualizada en 2014⁽³⁾, además de señalar el tipo de torniquete recomendado y revisar las complicaciones de su empleo, incluyó una recomendación en la que establecía una sugerencia en contra de la liberación de un torniquete que se había aplicado correctamente en el contexto pre hospitalario, hasta que el paciente hubiera alcanzado el tratamiento definitivo. No estableció un tiempo determinado máximo en su aplicación, pero entre las observaciones a esta recomendación se comentaba que, teniendo en cuenta los tiempos de transporte relativamente cortos, el Comité consideró que la opción más segura era dejar en su lugar un torniquete que había sido colocado en emergencias hasta que el paciente puede ser evaluado en el hospital. Puede haber excepciones a este enfoque para tiempos prolongados de transporte o en condiciones adversas.
Sobre el empleo del torniquete para provocar una isquemia en intervenciones quirúrgicas en miembros inferiores y superiores:
- Hay publicada, en 2012, una revisión narrativa de la evidencia⁽⁴⁾, realizada con el objetivo de establecer un protocolo para el empleo seguro del torniquete.
  - Tras analizar los estudios clínicos publicados y los de experimentación animal, la revisión propuso unas recomendaciones para evitar el daño muscular y nervioso irreversible.
  - En relación al empleo seguro del torniquete, concluyó que no hay ningún protocolo que pueda servir para todos los pacientes y estableció el tiempo seguro promedio de mantener la isquemia en dos horas.
  - Enumeró tres factores que debían de ser valorados, en cada situación: la duración estimada precisa de mantener el torniquete, la presión de inflado y su diseño y lugar de comprensión.
  - Para un tiempo previsto de empleo del torniquete menor a 2 horas y media (2,5 h) la presión de inflado debe ser menor o igual 250 mm Hg, en la extremidad superior, y a 300 mm Hg en la extremidad inferior.
  - Si el tiempo de inflado previsto va a ser superior a las dos horas y media recomienda medir la presión precisa para la oclusión arterial y utilizar un margen de seguridad de 50-75 mm Hg. A las 2 horas y media de iniciada la compresión aconseja desinflar durante 10 minutos y volver a realizarlo así, si se prolongara la intervención en cada intervalo de una hora.
- Posterior a esta revisión hemos identificado dos estudios que describen daños con el empleo de torniquete en cirugía de miembros inferiores:
  - La descripción de un caso⁽⁵⁾ en una mujer de 58 años en la que se aplicó un torniquete con una presión de 310 mm Hg durante 45 minutos y presentó como secuela una parálisis del nervio femoral, después de cirugía de rodilla. En la revisión que realizó de la literatura se comenta que la incidencia de secuelas neurológicas mayores es muy baja, con una estimación de un caso por cada 6.155 procedimientos en el brazo y por cada 3.752 en la pierna; con una incidencia de daño permanente de 0,032%. El daño neurológico puede ser producido por la isquemia o por un mecanismo directo de compresión; que es el que parece generó la afectación nerviosa en este caso.
  - Un ensayo clínico randomizado, en el que participaron 20 pacientes consecutivos a los que se les iba a realizar una artroplastia de rodilla, y en los que se utilizaron diferentes presiones de inflado en el torniquete⁽⁶⁾. Tan solo se observaron signos de denervación en la electromiografía en un paciente en el que la presión del torniquete fue de 294 mm Hg. Concluyó en considerar segura la presión del torniquete de 240 mm Hg, mantenida sin interrupción durante 80 minutos.

Referencias (6):

Lakstein D, Blumenfeld A, Sokolov T, Lin G, Bssorai R, Lynn M, Ben-Abraham R. Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience.J Trauma. 2003 May;54(5 Suppl):S221-5 [DOI 10.1097/01.TA.0000047227.33395.49] [Consulta: 10/06/2016]

Walters TJ, Mabry RL. Issues related to the use of tourniquets on the battlefield. Mil Med. 2005 Sep;170(9):770-5. [DOI 10.7205/milmed.170.9.770] [Consulta: 10/06/2016]

Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, Gotschall C, Dawson D, Lang E, Sanddal ND, Butler FK, Fallat M, Taillac P, White L, Salomone JP, Seifarth W, Betzner MJ, Johannigman J, McSwain N. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014 Apr-Jun;18(2):163-73. [http://www.naemt.org/Files/PHTLS/Bulger.evidence%20based%20prehospital%20guideline%20for%20external%20hemorrhage%20control.%20ACS%20COT.%20PEC%202014.pdf] [Consulta: 10/06/2016]

Fitzgibbons PG, Digiovanni C, Hares S, Akelman E. Safe tourniquet use: a review of the evidence. J Am Acad Orthop Surg. 2012 May;20(5):310-9. [DOI 10.5435/JAAOS-20-05-310] [Consulta: 10/06/2016]

Mingo-Robinet J, Castañeda-Cabrero C, Alvarez V, León Alonso-Cortés JM, Monge-Casares E. Tourniquet-related iatrogenic femoral nerve palsy after knee surgery: case report and review of the literature. Case Rep Orthop. 2013;2013:368290. [DOI 10.1155/2013/368290] [Consulta: 10/06/2016]

Olivecrona C, Blomfeldt R, Ponzer S, Stanford BR, Nilsson BY. Tourniquet cuff pressure and nerve injury in knee arthroplasty in a bloodless field: a neurophysiological study. Acta Orthop. 2013 Apr;84(2):159-64. [DOI 10.3109/17453674.2013.782525] [Consulta: 10/06/2016]

Estas referencias son del tipo:

Guías de práctica clínica: 1 referencia

Sumario de evidencia: 0 referencia

Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia

Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias

Capítulo de libro: 0 referencia

Ensayos clínicos: 1 referencia

Revisión narrativa: 1 referencia

Consenso de profesionales: 1 referencia

Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia

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