Para dar respuesta a la pregunta nos centramos en la atención al niño en el departamento de urgencias que se somete a un procedimiento doloroso con fines terapéuticos o diagnósticos.
En base a la información que aportan una guía de práctica clínica (GPC)(1) y un sumario de evidencia de Uptodate(2) la elección de una u otra opción (óxido nitroso o midazolan/ketamina) dependerá del tipo de procedimiento doloroso al que se someta el niño, estando indicado de forma preferible el óxido nitroso en casos en que la intensidad previsible del dolor es baja y la combinación midazolan/ketamina para procesos más dolorosos.
No obstante en un pequeño ensayo clínico(3) la efectividad de ambas estrategias para aliviar el "distres" de los niños ante un proceso de reducción de fractura de hueso largo fue similar, pero el óxido nitroso mostró un tiempo de recuperación menor y una frecuencia de efectos adversos más baja.
La GPC de NICE de sedación en pacientes menores de 19 años(1) plantea que:
- En niños y adolescentes sometidos a un procedimiento doloroso (por ejemplo, laceración de sutura o una manipulación ortopédica), cuando el objetivo es una sedación mínima o moderada, considerar: óxido nitroso (en oxígeno) y/o midazolam (oral o intranasal).
- Para todos los niños y jóvenes sometidos a un procedimiento doloroso, considerar el uso de un anestésico local, así como de un sedante.
- Para los niños y jóvenes sometidos a un procedimiento doloroso (por ejemplo, laceración de sutura o manipulación ortopédica) en los que el óxido nitroso (en oxígeno) y/o midazolam (oral o intranasal) se consideran inadecuados utilizar: ketamina (intravenosa o intramuscular), o midazolam por vía intravenosa con o sin fentanilo (para lograr una sedación moderada).
- En los niños y adolescentes sometidos a un procedimiento doloroso (por ejemplo, laceración de sutura o manipulación ortopédica) en los que no se puede administrar ketamina (intravenosa o intramuscular) o midazolam intravenoso con o sin fentanilo, considerar una técnica especializada de sedación como el uso de propofol con o sin fentanilo.
En sumario de evidencia de Uptodate(2) sobre la selección de medicaciones para la sedación pediátrica señala, en cuanto a la sedación en el contexto de la realización de un procedimiento doloroso que:
- Cuando las intervenciones no farmacológicas y los anestésicos tópicos no son suficientes y es necesaria una sedación leve para procedimientos mínimamente dolorosos (por ejemplo, colocación de la cánula intravenosa), se sugiere que los niños sanos (clase I o II en la clasificación de la “American Society of Anesthesiologists”) reciban sedación con óxido nitroso inhalado o midazolam (oral, sublingual, o intranasal) en vez de barbitúricos de acción corta (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). La sedación intravenosa estaría indicada para pacientes que consiguen correcta sedación con el óxido nitroso o midazolam.
- Para los bebés y niños sanos (clase I o II en la clasificación de la “American Society of Anesthesiologists”) que se someten a procedimientos moderada o gravemente dolorosos de corta duración (por ejemplo, reducción de una fractura o aspiración de médula ósea), se sugieren procedimientos de sedación con ketamina intravenosa o ketamina en combinación con midazolam o propofol en lugar de óxido nitroso solo, opioides en combinación con benzodiazepinas (por ejemplo, midazolam), etomidato, o propofol (Grado de recomendación 2C).
En este sumario y en otro sumario de evidencia(4) que revisa la opciones farmacológicas para la sedación pediátrica se señala respecto al óxido nitroso que tiene limitadas propiedades analgésicas y precisa de medicamentos analgésicos adicionales para procedimientos moderada o severamente dolorosos.
La búsqueda en las bases de datos de estudios tan sólo ha identificado un ensayo clínico aleatorio(3) en el que se comparan las estrategias de sedación ketamina/midazolam y óxido nitroso (asociado a “bloqueo hematoma” [técnica de anestesia en la cual se inyecta un anestésico local en el sitio de la fractura]) para la reducción de fracturas del antebrazo:
En el ensayo 102 niños de 5 a 17 años de edad (edad media: 9,0 +/- 3,0 años) con fractura de antebrazo distal o medial, fueron asignados al azar a recibir la ketamina (1 mg/kg)/midazolam (0,1 mg/kg; máximo: 2,5 mg) vía intravenosa (n = 55) o 50% de óxido nitroso/50% de oxígeno y “bloqueo hematoma” (2,5 mg/kg de lidocaína tamponada al 1%) (n = 47), antes de la reducción de la fractura. A los niños además se les administraba oxicodona vía oral 0,2 mg / kg (máximo: 15 mg) aproximadamente 45 minutos antes de la reducción. Se grabó en video la situación de los niños antes (línea de base), durante (procedimiento), y después de la reducción (recuperación) y se valoró como medida de resultado primaria el cambio medio en la puntuación del “Procedure Behavioral Checklist” desde el inicio hasta el procedimiento, considerando que un mayor cambio indicaba una mayor angustia o "distrés" con dicho procedimiento.
Al analizar los resultados se observó que ambas estrategias de sedación conseguían cambios medios muy pequeños en las puntuaciones del “Procedure Behavioral Checklist “ pero el cambio medio en la puntuación fue menor para el óxido nitroso/bloqueo hematoma, y los pacientes y los padres reportaron menos dolor durante la reducción de la fractura con esta medida. Los tiempos de recuperación fueron notablemente más cortos para el óxido nitroso/bloqueo hematoma en comparación con ketamina/midazolam. Los cirujanos ortopédicos se mostraron satisfechos de manera similar con los 2 regímenes sedativos. Aunque se produjeron efectos adversos en ambos grupos, fueron menos frecuentes en los niños que recibieron óxido nitroso/bloqueo hematoma. De los niños a los que se administró ketamina/midazolam, el 11% presentó hipoxemia transitoria (saturaciones de O2 < 94%). Se concluía que en los niños que habían recibido oxicodona oral, tanto el óxido nitroso/bloqueo hematoma como ketamina/midazolam resultaron en un aumento mínimo de "distrés" durante la reducción de fracturas del antebrazo a las dosis estudiadas. El régimen de óxido nitroso/bloqueo hematoma presentó menos efectos adversos y un tiempo de recuperación significativamente menor.
