De acuerdo con una revisión sistemática, con gran heterogeneidad en los estudios, y con varias comparaciones de series de casos publicadas posteriormente, parece que no hay diferencias en los resultados de supervivencia, tiempo libre de enfermedad y recurrencia, entre los pacientes que presentaron una obstrucción debida a un cáncer colorectal y a los que se les realizaba una cirugía definitiva de urgencia y los que se les colocaba un stent colónico como puente a la cirugía definitiva. Sin embargo, un ensayo clínico, con tamaño de muestra muy pequeño, presentó peores resultados oncológicos en el grupo de colocación del stent colónico; sin que la evidencia se pueda considerar definitiva.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2011(1), fue realizada con el objetivo de comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la colocación de stents colónicos versus la descompresión quirúrgica de urgencia. Se identificaron cinco ensayos con 207 participantes, a 102 se les colocaron stents colorrectales y a 105 se les realizó cirugía de urgencia. Entre los resultados principales que se analizaron no se incluyeron variables de resultado oncológicos.
- Los autores concluyeron que el uso del stent colónico en la obstrucción colorrectal maligna parece no tener ventajas sobre la cirugía de urgencia. La tasa de éxito clínico fue estadísticamente mayor en el grupo de cirugía de urgencia. Sin embargo, el uso de stents colorrectales parece ser tan seguro en la obstrucción colorrectal maligna como la cirugía de urgencia, sin diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad ni la morbilidad. Los stents colorrectales se asociaron con tasas aceptables de perforación, migración y obstrucción del stent. Las ventajas del stent colorrectal incluyeron una estancia hospitalaria y tiempo del procedimiento más breves y menor pérdida de sangre. Sin embargo, debido a la variabilidad en el tamaño de muestra y en los diseños de los ensayos incluidos, se necesitan ensayos con asignación aleatoria adicionales con un tamaño de muestra más grande y un diseño del ensayo bien definido para lograr pruebas consistentes.
- La revisión sobre resultados a largo plazo indicó que los datos fueron muy limitados sobre las tasas de supervivencia después de la colocación del stent y de la cirugía de urgencia debido a la naturaleza de la enfermedad. Es de esperar que surjan dudas acerca de la patogénesis y la diseminación oncológica de la enfermedad después de la inserción del stent colónico. Hay algunos datos que indican que no hay efectos adversos de los stents colónicos sobre la diseminación del cáncer a corto plazo, pero al parecer afectan negativamente la supervivencia general a los cinco años y la supervivencia libre de enfermedad a los cinco años. En esta revisión sólo se encontró un ensayo que mencionó la tasa mediana de supervivencia. La supervivencia mediana fue 23 meses en el grupo de stent colónico en comparación con 19 meses en el grupo de cirugía de urgencia. En el mismo ensayo se informó que la estimación de la tasa de supervivencia al año fue 4,86 en el grupo de stent colónico y 5,7 en el grupo de cirugía de urgencia. Con respecto a la mortalidad, es de esperar una tasa de mortalidad mayor con la cirugía de urgencia; sin embargo, en esta revisión no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad entre los dos grupos . La tasa de mortalidad a los 30 días fue similar, 2,3% en ambos grupos.
Una revisión sistemática publicada en 2015, con búsqueda hasta mayo de 2014, fue realizada para evaluar los resultados a largo plazo comparando la colocación de una endoprótesis como puente para la cirugía definitiva o la realización de cirugía definitiva de urgencia en pacientes con una obstrucción intestinal por una neoplasia de colon(2). La revisión incluyó 11 estudios con 1.136 pacientes de los cuales 432 se les realizó una endoprótesis y en 704 se realizó cirugía de urgencia. De los estudios, dos eran ensayos clínicos randomizados, dos series prospectivas y siete series retrospectivas. Los estudios incluidos fueron muy heterogéneos debido a diferentes criterios de selección de los pacientes, diseños de los estudios, tamaño de la muestra y diferentes técnicas empleadas. La revisión sugiere que la inserción de una endoprótesis como puente a la cirugía no tiene efectos adversos en los resultados oncológicos. Las variables de resultado analizadas fueron la supervivencia, tiempo libre de enfermedad y la recurrencia del cáncer; sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los resultados entre los dos grupos.
Posterior a esta revisión sistemática(2), se han publicado diversas comparaciones de series de pacientes(3-7)que ofrecen resultados en variables oncológicos, en los que no se observaron diferencias ni en las tasas de supervivencia, ni en el período de tiempo libre de enfermedad, ni en la recurrencia. Tan solo en un ensayo clínico randomizado(8), que asignó de forma aleatoria un total de 58 pacientes -32 fueron randomizados a cirugía de urgencia y 26 a la colocación de un stent colónico- encontró peores resultados en el grupo de stent colónico. Presentaron una recurrencia 9 de los 32 pacientes del grupo de cirugía de urgencia y 13 de los 26 del grupo de stent colónico. El tiempo libre de enfermedad fue peor en el subgrupo de stent con una perforación. 5 de los 6 pacientes de este subgrupo desarrollaron una recurrencia, comparado con 9 de los 32 pacientes del grupo de cirugía de urgencia; y 8 de los 20 del grupo de stent que no presentó perforación. El estudio concluye que parece haber diferencias siendo peor los resultados en el grupo de stent; aunque no hay evidencia suficiente para rechazar esta opción de tratamiento.
Los sumarios de evidencia(9-11) recomiendan la colocación de stent como una opción en la obstrucción por cáncer colorectal que precisa de una descompresión, para valorar posteriormente la cirugía electiva; aunque algunos estudios sugieren un incremento de la morbilidad del stent comparado con cirugía; y el sumario de Uptodate señala que la colocación del stent como puente a la cirugía definitiva debería quedar reservado para los pacientes que presenten un mayor riesgo en la cirugía definitiva de urgencia.
Una guía de práctica clínica, actualizada en 2015(12), incluyó una revisión sistemática, que analizó mortalidad y morbilidad a corto plazo; sin considerar resultados oncológicos. La revisión, basada en un único ensayo clínico randomizado, mostró una reducción de la mortalidad con la colocación de stent y recomienda en pacientes con obstrucción de colon consecuencia de un cáncer, la colocación endoscópica de stent como tratamiento inicial.
