Una guía de práctica clínica (GPC)(1), dos sumarios de evidencia(2,3) y una revisión sistemática(4) que abordan el manejo de la infección intraamniótica o corioamnionitis (CA) establecen que la pauta de administración de gentamicina intravenosa (IV) cada 8 horas (en dosis de 1,5 gr/kg o dosis global de 80 mg) y la pauta de administración de gentamicina IV cada 24 horas (en dosis 5 mg/kg o de 240 mg) son igualmente efectivas y seguras para el tratamiento de la CA (asociadas siempre a ampicilina IV 2 gr cada 6 horas).
Los documentos se basan en la información que aportan dos ensayos clínicos aleatorios (ECA), de 2005(5) y 2010(6), en los que se comparan ambas pautas terapéuticas de gentamicina (dosis diaria frente a dosis cada 8 horas):
En el primero de los ECAs(5) 38 mujeres en trabajo de parto, con al menos 34 semanas de gestación y con CA clínica, se asignaron de forma aleatoria a recibir gentamicina 5,1 mg/kg cada 24 horas (n = 18), o una dosis de gentamicina de 120 mg seguida de 80 mg cada 8 horas (terapia estándar; n = 20). Todas las gestantes recibieron también ampicilina 2 g por vía IV cada 6 horas. Los niveles pico promedio de gentamicina materna fueron más altos con la dosificación una vez al día (18,2 microg/ml) en comparación con la dosis estándar (7,1 microg / ml) (p <0,001). Los niveles séricos maternos disminuyeron por debajo de 2 microg/ml a las 10 horas en el grupo de una vez al día y a las 5 horas en el grupo de dosis estándar. Los niveles séricos pico extrapolados de cordón fueron de 6,9 microg/ml en el régimen de una vez al día y de 2,9 microg/ml en el grupo de dosis estándar. Al igual que en sangre materna los niveles de gentamicina a nivel de cordón disminuyeron por debajo de 2 microg/ml a las 10 horas con la dosis diaria y a las 5 horas en el grupo de dosis estándar. No se encontraron diferencias en los resultados maternos o neonatales y no se observaron efectos adversos con el tratamiento a dosis altas.
Y en el ECA más reciente(6) 126 mujeres con CA y 32-42 semanas de gestación fueron asignadas de forma aleatoria a recibir, durante el parto, una dosis de gentamicina IV de 5 mg/kg seguida de 2 dosis de placebo a las 8 y 16 horas (1 dosis/día, n = 63), o una dosis de gentamicina IV de 2 mg/kg IV seguida de 2 dosis de 1,5 mg/kg a las 8 y 16 horas (3 dosis/día, n = 63). Ambos grupos recibieron además ampicilina 2 g IV cada 6 horas para un total de 4 dosis y las pacientes con parto por cesárea recibieron, de forma adicional, clindamicina 900 mg IV cada 8 horas para un total de 3 dosis.
El análisis de los resultados no mostró diferencias significativas entre los dos grupos en:
- la resolución de la CA después de 16 horas de tratamiento sin el desarrollo de endometritis;
- la morbilidad materna;
- o la morbilidad neonatal (incluyendo sepsis y el cribado auditivo neonatal).
La duración media de la ruptura de membranas fue mayor en el grupo de dosis cada 8 horas (679 +/- 514 minutos en comparación con 469 +/- 319 minutos, p = 0,03)
En base a estos datos, la GPC de la Organización Mundial de la Salud sobre recomendaciones para prevenir y tratar las infecciones maternas periparto(1), recomienda como régimen antibiótico de primera línea para el tratamiento de la CA la utilización de ampicilina y gentamicina una vez al día (recomendación condicional basada en evidencia muy baja calidad).
El autor del sumario de evidencia de Uptodate(2) plantea que, en lugar de la dosificación de gentamicina tres veces al día, prefiere administrar una dosis única diaria (gentamicina 5,0 mg/kg una vez al día), ya que es igual o más eficaz, segura, y más conveniente cuando se usa durante el parto o después del parto. Añade que esta dosis única diaria no da lugar a niveles tóxicos maternos (pico 18,2 microg/ml y < 2 microg/ml tras 10 horas) y consigue niveles apropiados en suero fetal (pico 6,9 microg/ml); los niveles fetales de gentamicina son más bajos con la dosis estándar (1,5 mg/kg cada ocho horas: nivel pico fetal 2,9 microg/ml).
En el sumario de evidencia de Dynamed Plus(3), se indica igualmente que una dosis única gentamicina se muestra tan efectiva como la dosis estándar (3 dosis/día) para el tratamiento intraparto de la CA (nivel 2 de evidencia).*
Por último, la revisión sistemática de la Cochrane(4) sobre regímenes antibióticos para el tratamiento de la infección intraamniótica indica que el metanálisis de los dos estudios(5,6) no encontró diferencias claras en las tasas de sepsis neonatal (163 recién nacidos; cociente de riesgos [CR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 2,86; evidencia de baja calidad), fracaso del tratamiento (endometritis) (163 participantes; CR 0,86; IC del 95%: 0,27 a 2,70; evidencia de baja calidad) y hemorragia posparto (CR 1,39; IC del 95%: 0,76 a 2,56; evidencia de baja calidad) cuando se evaluaron los dos regímenes diferentes de gentamicina. No se encontraron diferencias claras entre los grupos para cualquier resultado materno o neonatal informado.
Al evaluar la calidad de la evidencia se precisa en la revisión que cuando se comparó gentamicina diaria versus gentamicina cada ocho horas, el fracaso del tratamiento (endometritis), la transfusión de sangre, la estancia hospitalaria posparto materna, la sepsis neonatal y el síndrome de dificultad respiratoria se calificaron como "pruebas (evidencia) de baja calidad" debido al pequeño tamaño de la muestra y a que en el intervalo de confianza incluye el 1 ("ningún efecto"). No fue posible evaluar la muerte materna porque no se informaron eventos para este resultado.
La búsqueda en las bases de datos de estudios no ha identificado ECAs más recientes en los que se comparen los dos regímenes antibióticos mencionados.
*Ver niveles de evidencia (http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence)
