Sobre las ventajas de la neuro monitorización intraoperatoria (NMIO) en cirugía de tiroides, los resultados de los diferentes metaanálisis publicados no son concluyentes. De las revisiones sistemáticas publicadas en los dos últimos años, tres de ellas muestran diferencias pequeñas, pero estadísticamente significativas, a favor de la NMIO en la afectación transitoria del nervio laríngeo recurrente. Sin embargo estos resultados no se ven confirmados en otra revisión sistemática en la que se comparó la realización adicional de la NMIO a la identificación visual del nervio laríngeo recurrente. La NMIO podría ser de utilidad en pacientes que se consideran de alto riesgo para esta afectación; pero son necesarios realizar más estudios randomizados de calidad y de un tamaño suficiente para poder establecer conclusiones clínicas válidas.
De acuerdo con el sumario de evidencia de Uptodate sobre cirugía tiroidea (1), la afectación iatrógena del nervio laríngeo recurrente es una de las complicaciones más frecuentes y afecta de manera transitoria hasta el 7,1% de los pacientes y hasta el 11% de manera permanente; siendo muy variables los resultados según las diferentes series publicadas. La identificación visual rutinaria del nervio durante la intervención, reduce las tasas de esta complicación y está recomendada realizarla en todos los casos de cirugía de tiroides.
La revisión sistemática más recientemente publicada(2) incluyó ensayos clínicos, estudios de cohortes y series de casos de pacientes a los que se realizó tiroidectomía total, publicados en el período de 2.000 a 2.014. Se compararon 54 series de casos (25 con NMIO y 29 sin NMIO) con un total de 30.922 pacientes. La prevalencia de la parálisis de nervio laríngeo recurrente en las series con NMIO, fue más baja que en las series sin NMIO (2,43‰, [de 1,55 a 3,5‰] versus 5,18‰ [de 2,53 a 8,7‰]). Esta diferencia equivale a una reducción del riesgo atribuible del 2,75‰ , con un número de pacientes necesarios para tratar (NNT) de 364 para evitar un caso de parálisis del nervio laríngeo recurrente. Las diferencias observadas en los subgrupos de pacientes fueron muy imprecisas debidas al bajo número de parálisis observadas.
Otra revisión sistemática publicada en 2013(3) incluyó los resultados de 5 ensayos clínicos randomizados y de 12 estudios comparativos, con un total de 36.487 nervios en riesgo de ser afectados durante la intervención. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en la cifra total de parálisis del nervio laríngeo recurrente (3,37% con NMIO vs. 3,76% sin NMIO [Odds ratio (OR) de 0,74; IC al 95% de 0,59 a 0,92]) y en la parálisis transitoria del nervio laríngeo recurrente (2,56% con NMIO vs. 2,71% sin NMIO [OR de 0,80; IC al 95% de 0,65 a 0,99]). La incidencia de afectación persistente del nervio laríngeo recurrente no presentó diferencias estadísticamente significativas.
Otra de 2014(4) incluyó 8 estudios publicados en inglés de 1994 a 2012, con un total de 5.257 nervios en riesgo. La NMIO mostró un impacto significativo en la prevención de las afectaciones transitorias del nervio laríngeo recurrente (Riesgo relativo de 0,73 [IC al 95% de 0,54 a 0,98], p = 0,035); mientras que no demostró ese efecto en las lesiones permanentes.
La otra revisión sistemática publicada también en 2014(5) se realizó con el objetivo de evaluar la mejora potencial en la incidencia de la afectación del nervio laríngeo recurrente durante la tiroidectomía, al añadir la realización de la NMIO a la identificación visual del nervio laríngeo recurrente. La revisión incluyó 20 estudios, 3 ensayos clínicos randomizados, siete ensayos clínicos prospectivos y 10 estudios retrospectivos, con un total de 23.512 pacientes.
- Las tasas de parálisis del nervio laríngeo recurrente, por nervio en riesgo, fueron del 3,74% en el grupo de NMIO y del 3,67% en el grupo que solo se realizó identificación visual del nervio.
- La de parálisis transitoria fueron del 2,62% en el grupo de NMIO y del 2,72% en el grupo de identificación visual.
- Y la de parálisis permanente del nervio recurrente fueron de 0,79% en el grupo de NMIO y de 0,92% en el grupo de identificación visual.
- Ninguna de estas tasas mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.
- Los autores, entre las conclusiones, llaman la atención de que los datos deben ser utilizados con precaución, ya que provienen tanto de estudios randomizados, como no aleatorizados y de estudios retrospectivos. Sería necesario contar con ensayos clínicos randomizados de alta calidad metodológica, multicéntricos y con criterios estrictos de estandarización de las técnicas utilizadas y con una representación suficiente de pacientes de alto riesgo, para poder establecer conclusiones clínicas válidas.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre la NMIO en cirugía de tiroides, concluyó que:
- Aunque su empleo continúa siendo controvertido, tiene tres objetivos potenciales, que incluyen la identificación del nervio laríngeo recurrente, la ayuda a la disección una vez identificado y que establece un pronóstico de la función nerviosa tras la intervención.
- Son varias las técnicas empleadas y eso hace que las intervenciones en los diferentes ensayos y series sean muy heterogéneas. El empleo de la NMIO no evita la realización de la identificación visual, que debe realizarse en todos los casos.
- No han sido realizados ensayos clínicos randomizados de suficiente tamaño.
- Comparado con la identificación visual parece que, en el conjunto de pacientes intervenidos de tiroides la NMIO, no reduce de manera significativa la incidencia de afectación del nervio laríngeo recurrente.
- La NMIO podría estar indicada en pacientes de alto riesgo para la afectación del nervio laríngeo recurrente (recidivas, diagnóstico de malignidad y bocio intratorácico o multinodular tóxico).
El sumario de Dynamed de consideraciones en cirugía de tiroides(6) sobre la efectividad de la NMIO, resume que:
- La NMIO del nervio laríngeo recurrente probablemente no reduce la incidencia de parálisis vocal tras tiroidectomía (nivel 2 de evidencia)*
- La NMIO durante la tiroidectomía se asocia a una reducción de la paresia transitoria del nervio laríngeo recurrente en pacientes de alto riesgo (nivel 2 de evidencia)*.
- *Ver clasificación de los niveles de evidencia de Dynamed en http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence
