En una pregunta realizada con anterioridad (11 de diciembre de 2010), a la que puede acceder desde más abajo, sobre las circunstancias en que hay que suturar una herida por mordedura de animal o humana, la investigación seleccionada indica que hay que tener en cuenta tanto el tiempo que hace que se produjo, como el estado y el lugar de la herida (recientes de < 6 h., sin riesgo de infección); recomendando no cerrarlas si: hace >24 h., están infectadas, son profundas y ubicadas en manos y pies.
Hemos actualizado la búsqueda y seleccionado 1 Guía de Práctica Clínica (GPC), 1 Guía Fisterra, 1 Ensayo Clínico Aleatorio (ECA) y 1 Sumario de Evidencias de Uptodate (SE). Que también señalan la importancia de tener en cuenta el tiempo que hace de la mordedura, los signos de infección y el lugar en que se ha producido la mordedura. Con respecto a la terapia con antibiótico se señala que no están indicados los antibióticos de forma profiláctica para todas estas heridas, pero si lo estuvieran, el de elección es la amoxicilina-ácido clavulánico.
Una de las GPC(1) recomienda(*) no suturar las heridas que muestren signos de infección, heridas punzantes, o heridas de mas de 8 horas. (Evidencia moderada, Recomendación B).
Con respecto al tratamiento antibiótico de las heridas por mordedura de perros señala que suelen ser polimicrobianas (estreptococos, estreptococos, estafilococos, Fusobacterium, Bacteroides y Capnocytophaga canimorsus). Aunque sólo del 3% al 18% de las heridas por mordedura de perro se infectan. Por lo tanto, no siempre están indicados los antibióticos de forma profiláctica para todas estas heridas, y no es rentable para el tratamiento de las heridas por mordedura de perro con una tasa de infección de menos del 3%. Sólo las heridas con riesgo mayor del 5% de infección deben ser tratadas con antibióticos. Esto incluye las siguientes circunstancias: (Evidencia alta, Recomendación A).
- Evidencia de infección de la herida.
- Lesiones por aplastamiento.
- Lesiones en las manos, en los pies, en la cara y en los genitales.
- Heridas punzantes.
- Heridas que implican a parte ósea.
- En pacientes con factores de comorbilidad (inmunodepresión, diabetes, válvula cardíaca artificial, etc.)
El tratamiento antibiótico de elección de primera línea para heridas por mordedura de perro o gato es la amoxicilina-ácido clavulánico, siendo la dosis oral de 875 mg/125 mg dos veces al día o 500 mg/125 mg 3 veces al día para los adultos; 25 mg/kg (basado en la amoxicilina) cada 12 horas para los niños. (Evidencia moderada, Recomendación B)
Si el paciente no puede tomar antibióticos por vía oral, puede administrarse por vía intravenosa ampicilina-sulbactam (Evidencia moderada, Recomendación C)
La doxiciclina con o sin metronidazol, la tetraciclina o la ciprofloxacina son alternativas adecuadas para los pacientes alérgicos a la penicilina. Las alternativas incluyen clindamicina con una fluoroquinolona, o clindamicina más trimetoprima-sulfametoxazol (cotrimoxazol) en niños.
La duración del tratamiento depende de si la herida es superficial o involucra huesos o articulaciones. El tratamiento profiláctico debe llevarse a cabo durante 5 días. Las heridas superficiales requieren de 10 a 14 días de tratamiento. Si están afectados hueso articulación de forma conjunta requiere hasta 6 semanas de antibióticos por vía intravenosa. (Evidencia moderada, Recomendación B)
La Guía de Fisterra(2) para tratar heridas por mordeduras, tanto de animales como humanas, con respecto al cierre de la herida también señala que, antes de las 8 horas de la lesión, no se recomienda, excepto en cuero cabelludo, de menos de 12 horas, sin afectación de estructuras profundas y con bajo riesgo de infección. Aunque señala que existe mucha controversia sobre si las heridas por mordedura deben de someterse a cierre primario, cierre diferido (después de 3-5 días) o cicatrización por segunda intención. Se deben considerar factores como: tipo, tamaño, localización y profundidad, presencia o riesgo de infección, tiempo transcurrido (mayor o menor de 24 horas) y posibilidad de deformidad estética. Habitualmente se hará en el nivel secundario.
En cuanto a iniciar tratamiento antimicrobiano: si la herida tiene menos de 8 horas, se deben dar cuando la herida es moderada/grave, si hay edema o aplastamiento, si es punzantes y afectan a hueso, tendones o articulaciones; las producidas en cara, manos, pies y/o área genital; a pacientes Inmunodeprimidos, esplenectomizados.
El antibiótico de elección es la amoxicilina-ácido clavulánico durante 7 días. Y como alternativa: Ciprofloxacino, Clindamicina o Eritromicina+ Metronidazol
Un ECA posterior(3) compara el resultado entre suturar de forma primaria frente a no suturar las heridas por mordedura de perro.
Se incluyeron 168 pacientes consecutivos con lesiones por mordedura de perro. Las heridas fueron asignadas al azar a dos grupos: Grupo 1 (n=82), se les suturó la herida de forma primaria; y Grupo 2 (n=86), no se les suturó la herida. Todas las heridas fueron limpiadas utilizando irrigación de alta presión y povidona yodada. Todos los pacientes recibieron el mismo tipo de tratamiento antibiótico(se excluyeron pacientes alérgicos a los antibióticos): amoxicilina/ácido clavulánico, 500/125 mg cada 12 horas, durante 5 días. Se midió la presencia de infección y la apariencia estética. El resultado estético fue evaluado utilizando la Vancouver Scar Scale (VSS). Se registraron y analizaron, por su potencial papel en el resultado, las características de las heridas y de los pacientes, tales como el tiempo de la gestión, ubicación y tamaño de la herida, y edad del paciente.
La tasa global de infección fue de 8,3%, no detectándose diferencias entre los grupos. La apariencia estética de las heridas suturadas fue significativamente mejor (puntuación media de 1,74) en comparación con las heridas que quedaron abiertas (puntuación media 3,05) (p = 0,0001). La tasa de infección fue similar entre todos los grupos de edad. Las heridas tratadas dentro de 8h de la lesión mostraron una tasa de infección del 4,5%, frente al 22,2% observado en las heridas tratadas después de 8h. Las heridas localizadas en la cabeza y cuello tuvieron mejores resultados tanto en la tasa de infección como en la apariencia estética. Además, las heridas de >3 cm tuvieron resultados negativos en cuanto a la apariencia estética.
Se concluye que las heridas por mordedura de perro suturadas de forma primaria tuvieron una tasa de infección similar a las no suturadas. Las heridas con suturas primarias exhibieron una mejor apariencia estética. El tiempo de gestión parece ser crítico, ya que el tratamiento temprano dio lugar a una menor tasa de infección y mejor apariencia estética con sutura o sin sutura. Por otra parte, las heridas localizadas en la cabeza y la cara demostraron mejores resultados.
Finalmente, el SE de Uptodate(3) sobre el manejo de las mordeduras realizadas por animales y por humanos recomienda:(*)
- Explorar y evaluar la herida cuidadosamente para identificar lesiones en las estructuras subyacentes y/o la presencia de cuerpo extraño. Si parece estar infectada, antes de iniciar tratamiento con antibióticos, debe obtenerse un cultivo. Si no hay clínica de que está infectada, no es necesario el cultivo.
- Respecto al manejo de la herida, recomienda el cierre primario de las heridas abiertas en pacientes sanos que cumplan con todos los siguientes criterios (Grado 2B)
• Estéticamente importante (por ejemplo, laceraciones faciales)
• Heridas clínicamente infectadas.
• Heridas de menos de 12 horas (24 horas si están en la cara)
• Heridas no situadas en manos o pies.
- Debe ser evitado el sellado de la herida con adhesivo tisular de cianoacrilato ("pegamento").
- Se sugiere NO cerrar heridas con alto riesgo de desarrollo de infección incluyendo las siguientes heridas (Grado 2C):
• Lesiones por aplastamiento
• Heridas punzantes
• Las mordeduras que implican manos o pies
• Las heridas de más de 12 horas (24 horas de edad en la cara)
• Heridas por mordeduras de gatos o humanos (excepto las de la cara)
• Heridas de pacientes inmunodeprimidos, ausencia de bazo o disfunción esplénica, estasis venosa, diabetes mellitus (adultos).
- Respecto a la terapia antibiótica: aunque la profilaxis antibiótica reduce la tasa de infección de algunas mordeduras de animales, especialmente las de gatos, no se recomienda de forma rutinaria, justificándose solo en ciertas heridas de alto riesgo:
• Punzantes profundas (especialmente las de gato); heridas de moderadas a graves con lesión por aplastamiento asociado; en zonas venosas subyacentes y/o compromiso linfático.
• En manos, genitales, cara o en las proximidades de hueso o articulación.
• Que requieren cierre; y las producidas en personas inmunocomprometidas, ausencia de bazo o disfunción esplénica, y los adultos con diabetes mellitus.
- Si se considera que deben recibir profilaxis antimicrobiana, la primera dosis debe administrarse tan pronto como sea posible después de la lesión. A veces se prefiere dar la dosis inicial de forma parenteral para obtener rápidamente niveles eficaces en los tejidos. Posteriormente pueden darse de forma oral durante 3-5 días.
- Los pacientes con mordeduras infectadas pueden recibir antibióticos empíricos orales o intravenosos, dependiendo de las circunstancias individuales específicas.
- Como antibiótico de elección para heridas por mordedura de animales recomienda la amoxicilina-ácido clavulánico. Siendo la dosis oral para adultos de 875 mg/125 mg dos veces al día; y para niños 20 mg/kg por dosis (amoxicilina) dos veces al día (máximo 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico por dosis). En los niños con mordedura infectada se podría aumentar la dosis a 45 mg/kg por dosis (amoxicilina) dos veces al día (máximo 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico por dosis).
(*) Mirar en las GPC correspondientes la clasificación de las Evidencias y los Grados de Recomendación.
