Se ha seleccionado una Revisión Sistemática (RS), 1 Sumario de Evidencias (SE) de UptoDate y una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo de la Incontinencia Fecal (IF), que hacen recomendaciones sobre la utilización de la estimulación del nervio tibial posterior (ENTP) como tratamiento. En general recomiendan su uso a corto plazo, siendo comparable con la eficacia de la estimulación del nervio sacro (SNS) a los 12 meses, aunque no hay pruebas que apoyen su eficacia continuada después. Recomiendan realizar investigación sobre su eficacia a largo plazo. Hemos seleccionado 4 estudios, no incluidos en la investigación anterior, que también evalúan la eficacia de la ENTP a corto y medio plazo y que tienen resultados similares y otro estudio que lo evalúa a largo plazo. Concluyendo este último que proporciona una mejora sostenida hasta de 42 meses de forma relativamente no invasiva, auqnue el efecto disminuye con el tiempo.
La RS (1) mide y compara la eficacia, en el tratamiento de la IF, de la estimulación del nervio sacro (SNS) (que es el tratamiento más establecido) con la estimulación percutánea del nervio tibial (EPNT) y la estimulación transcutánea del nervio tibial (ETNT). SE incluyen 11 estudios que miden la EPNT y 4 que miden la ETNT.
La tasa de éxito para la EPNT fue del 59% en el seguimiento más largo (12 meses). Las tres técnicas también dieron lugar a mejoras en la escala "Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Score" (CCF) y en la calidad de vida. A pesar del uso significativo de la neuroestimulación en el tratamiento de IF, todavía no existe un consenso sobre el resultado en cuanto a medidas utilizadas, la duración del seguimiento o normas de evaluación. Se concluye que los datos de la SNS sugieren que el efecto terapéutico inicial se mantiene a largo plazo. La eficacia clínica de la EPNT es comparable a la de la SNS a los 12 meses, aunque no hay pruebas que apoyen su eficacia continuada después de este período. La EPNT puede ser un tratamiento útil antes de usar la SNS, aunque la eficacia clínica de la ETNTes aún incierta debido a la escasez de pruebas disponibles. Se recomienda consenso para estandarizar el uso de medidas de resultados con el fin de que otras investigaciones se pueden comparar de manera significativa.
El SE de Uptodate(2) sobre el manejo de la IF en adultos, con respecto al tratamiento con estimulación del nervio tibial posterior (ENTP), señala que se ha asociado con mejoras a corto plazo, aunque se necesitan estudios más amplios para evaluar la frecuencia y los parámetros de estimulación y la duración óptima del tratamiento.
La GPC (3) mas reciente de la American Society of Colon and Rectal Surgeons para el tratamiento de la IF señala que la estimulación percutánea del nervio tibial (EPNT) puede ser considerada como tratamiento, pues proporciona una mejora a corto plazo en los episodios de IF. Aunque lo indican con un Grado de Recomendación 2C (Recomendación basada en evidencia débil, de calidad baja o muy baja). Describe la EPNT como un tratamiento no quirúrgico que consiste en la aplicación de la estimulación eléctrica en el nervio tibial posterior de forma sucesiva en múltiples aplicaciones. Aunque el mejor programa de tratamiento aún no se ha definido.
Un número limitado de series de casos han demostrado una disminución media de 4 puntos en la escala CCF y un cambio promedio de 4 episodios por semana en el seguimiento a corto plazo. Los resultados generales son equívocos, con sólo 1 estudio que muestre una mejoría estadísticamente significativa en la puntuación CCF a los 6 meses.
En los Estados Unidos, este tratamiento actualmente no está aprobado su uso por la Food and Drug Administration, pues aunque se ha realizado un ensayo multicéntrico recientemente, los resultados a largo plazo están pendientes para determinar su papel fundamental en la gestión de la IF.
Además se han localizado varios estudios cuyos resultados no han sido incluidos en la investigaciones anteriores:
Un Ensayo Clínico Aleatorio (4) posterior compara la eficacia de la SNS, establecida tradicionalmente como terapia de elección para la IF, con la EPNT. Esta última considerada como una terapia menos invasiva. Se realizó el ensayo con un estudio cualitativo paralelo en 40 pacientes (39 mujeres, con una media de edad 59 años); 23 fueron asignados al azar para recibir SNS y 17 a EPNT. Quince progresaron con implantación permanente de SNS y 16 recibieron una tanda completa de EPNT. La media de episodios IF por semana al inicio del estudio, y a los 3 y los 6 meses de seguimiento fueron: 11.4 (12.0), 4.0 (4.0) y 4.9 (6.9), respectivamente, para la SNS en comparación con 10.6 (11.2), 5.8 (6.9) y 6.3 (6.9) para la EPNT. La media del cuestionario CCF al inicio del estudio, y a los 3 y 6 meses fueron: 16.2 (3.0), 11.1 (5.2) y 10.4 (5.6) para la SNS frente a 15.1 (2.7), 11.7 (4.4) y 12.1 (5.2) para la EPNT. La mejora de al menos el 50% en los episodios de IF por semana a los 6 meses se observó en 11 de 18 pacientes en el grupo SNS en comparación con 7 de 15 en el grupo de EPNT. Las estimaciones de efecto para la SNS eran más grandes (10 de 15 pacientes a los 6 meses). El análisis cualitativo de los datos sugiere que ambos tratamientos tuvieron gran aceptación entre los pacientes. Se concluye que, a corto plazo, tanto la SNS como la EPNT, proporcionan algún beneficio clínico para los pacientes con IF.
Un estudio prospectivo(5) establece la eficacia de la ENTP en el tratamiento de la IF asociada a defectos del esfínter. Incluyó a 16 pacientes (15 mujeres y 1 hombre), con una edad media de 56,5 años. La anamnesis clínica, la exploración física, escala visual analógica inversa, diario de la IF y la puntuación de Wexner se registraron al inicio del estudio y a los 6 meses. Se realizó manometría anal al inicio del estudio y a los 6 meses. Los sujetos fueron sometidos a una sesión de ENTP de 30 minutos cada semana durante 12 semanas consecutivas y se continuó con 6 sesiones adicionales cada 2 semanas. La IF era de origen obstétrico (50%) y por cirugías perineales (50%). Cuatro pacientes no siguieron con la 2ª etapa. En relación al tiempo de retención, al inicio del estudio 12 pacientes (75%) no llegaban siquiera a 1 min. A los 6 meses el tiempo de retención fue <1 min en sólo 2 pacientes (p = 0,008). Los valores Wexner basales promedio fueron 10; para disminuir a los 6 meses a 5 (p = 0,006). La EVA aumentó de 6 a 7,5 (p> 0,05). Después de 6 meses, la presión máxima de descanso aumentó de 40,9 a 51 mmHg (p <0,001) y la presión máxima de contracción de 82,5 a 94 mmHg (p <0,001). Concluye que la ENTP es un tratamiento eficaz para la IF asociada a lesiones del esfínter porque el número de episodios de IF por semana, la puntuación de Wexner, la capacidad de diferir la defecación y las determinaciones manométricas mejoraron significativamente.
Otro estudio prospectivo(6) establece los resultados a mediano plazo de la EPNT para identificar la proporción de pacientes que pueden necesitar tratamiento adicional, y si es así cuándo, en 30 pacientes, que fueron sometidos a 12 sesiones de EPNT ambulatorio semanales, con una duración de 30 min (primera fase). La neuroestimulación se interrumpió en aquellos pacientes que no tuvieron una disminución del 40% en su puntuación de Wexner tras esta primera fase. A los demás pacientes se les ofreció otra tanda de 12 semanas de tratamiento completo (segunda fase), tras lo cual no recibieron ningún tratamiento adicional (fase sin EPNT), pero fueron evaluados a los 6 meses y 2 años. Todos los pacientes terminaron la 1ª fase y solo 22 pacientes pasaron a la 2ª fase. Durante esta fase 11 pacientes mostraron una mejor puntuación de Wexner (fase basal / primera / segunda fase: 14,3 ± 4,2 vs 9,9 ± 5,4 vs 6,8 ± 5,4). Después de un período de 6 meses sin ningún tratamiento, la puntuación mejoró en 11 de los 30 pacientes (9,1 ± 6,2). A los 2 años se observó una mejoría en 16 de los 30 (8,8 ± 7,1). Hubo una mejoría significativa en las tres variables del cuestionario de calidad de vida. Se concluye que la respuesta a la 1ª y 2ª fase de EPNT se mantuvo durante un máximo de 2 años. Volver a tratarse no fue necesario en aproximadamente la mitad de los pacientes, incluso cuando habían terminado el tratamiento de 6 meses o 2 años.
Una revisión retrospectiva(7) evalúa la experiencia con ENTP en la IF y la compara con la SNS en una Unidad de Coloproctología durante un año. Setenta y ocho pacientes con diagnóstico de IF severa crónica se sometieron a la neuroestimulación: 21 con ENTP y 57 con SNS. Las principales medidas de resultado fueron la IF (puntuación de Wexner) e incontinencia fecal-Calidad de Vida (FIQL), las puntuaciones fueron tomadas en un corto plazo de seguimiento. No se observaron diferencias significativas en las características de los pacientes. De los 57 pacientes con SNS, a 18 (32%) no se pudo evaluar y 39 (68%) recibieron un implante permanente. Dos (5%) desarrollaron una infección de la herida. No se observaron efectos adversos en el grupo con ENTP. No hubo diferencia significativa en las puntuaciones medias de Wexner y FIQL entre los pacientes con ENTP y con SNS en 6 (P = 0,39 y 0,09) y 12 meses (P = 0,79 y 0,37). Una mejora del 50% o más en la puntuación de Wexner se observó a los 6 y 12 meses en 47% y 30% de los pacientes con ENTP y en el 50% y el 58% de los pacientes con SNS, sin diferencia significativa entre los grupos. Se concluye que la ENTP es un método válido para el tratamiento de la IF a corto plazo cuando el tratamiento conservador ha fracasado. Siendo más fácil, más simple, más barato y menos invasiva que la SNS con un resultado similar a corto plazo.
Finlamente, un estudio de cohorte(8) evalúa la eficacia a largo plazo de la EPNT en 150 pacientes con IF. Se utilizó para medir la IF el cuestionario validado CCF (Cleveland Clinic Florida-FI): antes del tratamiento, después de completar 12 sesiones de EPNT, y antes de la última sesión de mantenimiento ("top-up"). La calidad de vida se evaluó con el cuestionario “Rockwood Fecal Incontinence Quality of Life”.
El análisis se realizó en 115 pacientes que siguieron recibiendo la EPNT después de una media de 26 meses (rango, 12-42). La línea base de la CCF ± SD (12,0 ± 3,9) mejoró después de 12 sesiones (9,4 ± 4,6; p <0,0001) y después de los tratamientos de mantenimiento "top-up" (10,0 ± 4,3; p <0,0001). El aumento en la puntuación de la CCF entre el final de la 12ª sesión y la última "top-up" también fue significativa (p = 0,04). Un patrón similar se observó para el tiempo de aplazamiento y el de calidad de vida. La mediana de tiempo entre las sesiones de "top-up" fue de 12 meses (rango, 1-40 meses), significativamente más larga que el intervalo recomendado de 6 meses. Concluyen que la EPNT es un tratamiento bien tolerado con una alta aceptabilidad en la mayoría de los pacientes. Proporciona una mejora sostenida de IF hasta 42 meses de forma relativamente no invasiva. El efecto disminuye con el tiempo y las sesiones de terapia adicional a los 6 meses pueden resultar en mejoras. La EPNT debe ser considerada como el primer paso en todos los pacientes con IF refractaria a terapias conservadoras.
