En pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, la multifocalidad (MF) se define como la presencia de 2 o más focos tumorales en un mismo cuadrante y a menos de 5 centímetros del foco primario, y la multicentricidad (MC) como la presencia de 2 o más focos tumorales en distintos cuadrantes de la misma mama o a más de 5 centímetros del foco primario(1).
Aunque en sumarios de evidencia y en una guía de práctica clínica, la MC se incluye como una contraindicación para la cirugía conservadora de la mama (CCM), los resultados de algunas series de casos y de un ensayo clínico reciente muestran buenos resultados con CCM en pacientes con MC. Series amplias retrospectivas recientes, aunque confirman un peor pronóstico en pacientes con MC/MF, apuntan a que la evolución sería independiente de la técnica quirúrgica empleada, o mastectomía o CCM.
El sumario de evidencia de Uptodate(1), al igual que una revisión narrativa(2) incluyen a la MC como una contraindicación absoluta en la CCM. En otro sumario de Uptodate se concluye que el impacto de la MF y de la MC en el pronóstico es controvertido y que no se ha incluido como un factor independiente en la clasificación TNM(3). El sumario de evidencia de Dynamed (4) y una guía de práctica canadiense(5) sitúan a la MC como una contraindicación relativa para la indicación de CCM.
El valor pronóstico de la MC/MF está basado, en general, en revisiones retrospectivas de series de casos y es controvertido:
- Hay series que mostraron un peor pronóstico, tanto para MC y la MF como factor independiente para supervivencia global, tasa de recurrencia y de metástasis a distancia(6,7); en otras no se contrastó como un factor independiente, en análisis multivariante (8) y otras que si mostraron un pronóstico más desfavorable para la MC, pero no para la MF(9).
Los estudios que compararon CCM con mastectomía en presencia de MF y/o MC son en su mayoría estudios retrospectivos y tan solo hemos identificado un pequeño ensayo clínico realizado en 61 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama con MC(10). De forma aleatoria fueron distribuidas en dos grupos: en uno se realizaba mastectomía y en otro CCM. A los 5 años tras la CCM se observó recurrencia local en 3 pacientes (11%) a los que se les realizó mastectomía con buena evolución posterior. En el grupo de mastectomía, 8 pacientes (36,4%) presentaron metástasis a distancia tras cinco años de evolución. Con estos resultados preliminares los autores concluyeron que la CCM en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama con MC puede ser una alternativa con buenos resultados en tasa recurrencia y en el período de supervivencia libre de enfermedad.
- Varias series de casos de pacientes con MC y/o MF mostraron resultados aceptables cuando fueron intervenidas con CCM (11,12 ). Una pequeña serie de casos mostró buena evolución tras realizar doble lumpectomía en pacientes con MC(13) .
- Varias series de pacientes con MC y/o MF mostraron que el tipo de cirugía (mastectomía ó CCM) no influyó en el pronóstico (7,14 ,15, 16).
- Sin embargo otras señalaron en pacientes con presencia de MF, una tasa elevada de re intervención por recurrencia (17) ó tasas de supervivencia algo menores(18) cuando se les había realizado CCM, en comparación con los grupos a los que se les había realizado mastectomía.
