Para dar respuesta a la cuestión planteada asumimos que se trata de fetos con diagnóstico de arteria umbilical única (AUU) aislada (AUU es un hallazgo aislado en aproximadamente el 65% de los fetos afectados(1)), es decir, fetos en los que los controles ecográficos prenatales no han identificado otra alteración que puede afectar por sí misma a los resultados gestacionales y perinatales (como por ejemplo aneploidia, retraso del crecimiento intrauterino [RCIU] o malformación congénita adicional).
La búsqueda realizada en los recursos habitualmente consultados no ha identificado ensayos clínicos en los que se evalúen los resultados perinatales de niños con diagnóstico de AUU aislada que nacieron tras parto inducido (previo al parto desencadenado de forma espontánea) o cuyas madres se sometieron a un manejo expectante de la etapa final de su embarazo.
En un sumario de evidencia de Uptodate(1) se comenta que el diagnóstico de AUU aislada por si sólo no implica modificar la actitud en cuanto al momento o el tipo de parto. Sin embargo, recientes estudios observacionales muestran una asociación entre la presencia de AUU aislada y resultados adversos gestacionales y perinatales que podrían justificar una vigilancia estrecha de los embarazos complicados con AUU aislada e influir en la toma de decisiones sobre el desarrollo del parto (como por ejemplo se evidencia, en la mayoría de los estudios, un mayor riesgo de parto por cesárea motivado por alteración de la frecuencia cardiaca fetal).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la AUU(1) aborda el manejo del embarazo en caso de diagnóstico prenatal de AUU y propone que, debido al aumento de la mortalidad perinatal de la AUU sin comorbilidad(2), se realice una evaluación fetal semanal con perfil biofísico y pruebas sin estrés a partir de las 32 semanas de gestación hasta el parto, incluso en ausencia de RCIU u otras indicaciones estándar para vigilancia fetal anteparto. Sin embargo, también considera razonable la actitud de restringir estas pruebas para embarazos con indicación clínica estándar.
Se añade, no obstante, que el diagnóstico prenatal de AUU aislada por sí solo no debería afectar al momento o la ruta del parto (el momento y la forma de parto en caso de AUU no aislada, con comorbilidad asociada, dependerá del diagnóstico específico). En todo caso, un neonatólogo debería ser notificado de los hallazgos prenatales, y el recién nacido debería ser examinado minuciosamente en el parto.
Respecto a la asociación entre el diagnóstico de AUU y el riesgo de resultados adversos gestacionales y perinatales, los estudios realizados hasta el momento son todos estudios observacionales y demasiado heterogéneos, respecto a las variables evaluadas y los resultados obtenidos, como para establecer conclusiones consistentes:
En el estudio de cohortes de base poblacional(2) al que se hace referencia en el sumario de evidencia, se compararon los resultados gestacionales y perinatales de fetos con AUU aislada con fetos con vasos normales en el cordón umbilical: de 194.809 partos, se identificaron 243 (0,1%) casos de AUU aislada. Los fetos con AUU eran más pequeños (2.844 ± 733 g vs 3.197 ± 530 g; p <0,001), y nacieron a una edad gestacional más temprana (38,3 ± 3,0 semanas vs 39,3 ± 2,1 semanas; p <0,001), que los fetos con vasos umbilicales normales. Además los fetos con AUU tuvieron más complicaciones, incluyendo RCIU (9,5% vs 1,9%; p <0,001), polihidramnios (11,5% vs. 3,7%; p <0,001) y oligohidramnios (6,6% vs. 2,2%; p <0,001). Los partos de los fetos con AUU tuvieron tasas más altas de desprendimiento de la placenta (3,3% vs. 0,7%; p <0,001), placenta previa (1,2% vs. 0,4%; p = 0,03) y prolapso del cordón (2,9% vs. 0,4%; p <0,001). Se observaron mayores tasas de partos por cesárea en este grupo (23,9% vs 12,2%; p <0,001) y con recién nacidos con AUU tenían tasas más altas de bajas puntuaciones de Apgar (<7) al minuto (11,8% vs 3,7%; p <0,001) y a los 5 min (3,5% vs. 0,4%; p <0,001). También se encontraron mayores tasas de mortalidad perinatal en el grupo de fetos con AUU, en comparación con los fetos con vasos umbilicales normales (6,6% vs 0,9%; odds ratio [OR]: 7,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,7 a 13,0; p <0,001). Al utilizar un modelo de regresión logística múltiple, el control de los posibles factores de confusión (como RCIU, oligohidramnios, polihidramnios, prolapso de cordón, la hipertensión y la diabetes mellitus materna), mostró que el hallazgo de AUU aislada siguió siendo un factor independiente de riesgo de mortalidad perinatal (OR ajustada: 3,91; IC del 95%: 2,06 -7,43; p <0,001).
De igual forma, otro estudio de cohortes posterior, de 2013(3), encontraba que en un embarazo con AUU aislada (n = 159 casos evaluados), en comparación con un embarazo con cordón normal de tres vasos, era más probable el polihidramnios (OR 3,32; IC 1,22-9,04), el parto prematuro (< 34 semanas) (OR 4,662; IC 2,346-9,195), el peso al nacer < P10 (OR 2,1; IC 1,44-2,93), el parto por cesárea por sufrimiento fetal (OR 2,72; IC 1,53-4,81), la muerte perinatal (OR 3,31; IC 1,34-8,12), el ingreso en la Unidad de cuidados intensivos neonatal (OR 2,71; IC 1,87-3,91), o la detección de anomalías placentarias (OR 3,25; CI 2,14 a 4,93).
En cambio, un meta-análisis de estudios observacionales(4) (tres estudios de cohortes y cuatro estudios de casos y controles que evaluaron los datos de 928 embarazos con AUU aislada), también publicado en 2013, encontró una asociación entre la AUU aislada y el aumento de la mortalidad perinatal que no fue estadísticamente significativa: en comparación con los fetos con cordón de tres vasos, los fetos con AUU aislada tenían más probabilidades de ser pequeños para la edad gestacional (OR: 1,6; IC 95%: 0,97-2,6; n = 489) o un mayor riesgo de muerte perinatal (OR: 2,0; IC del 95%: 0,9 a 4,2; n = 686 casos), aunque para ninguno de estos resultados se alcanzó la significación estadística. La diferencia de peso medio al nacer fue de 51 g (IC del 95%, -154,7-52,6 g; n = 407), pero una vez más esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Tampoco se encontraron pruebas de que los fetos con AUU aislada tengan un mayor riesgo de aneuploidía (aunque en base a tres estudios con elevada heterogeneidad).
Por su parte, un estudio de casos-control(5), realizado con el objetivo de analizar el impacto del diagnóstico de AUU en el parto, comparó los datos de 91 embarazos en los que fue diagnosticada una AUU aislada con embarazos con cordón de tres vasos. En este caso,el diagnóstico de AUU se asoció con una mayor tasa de parto por cesárea motivada por alteración de la frecuencia cardiaca fetal (5,5% vs 1%; p = 0,02), de neonato pequeño para la edad gestacional (14,3% vs 4,9%; p = 0,009), de menor peso al nacer, y a un mayor tasa de una composición de resultados adversos (20,9% frente a 8,8%; p = 0,005) (esta variable de resultados incluía parto por cesárea y/o parto con instrumentación debido a frecuencia cardíaca fetal alterada, ingreso neonatal prolongado, puntuación Apgar baja y pH de la arteria umbilical <7,2). En el análisis multivariable, la AUU aislada se asoció de forma independiente a un mayor riesgo de la composición de resultados adversos (OR: 2,34; IC 95% 1,5 a 5,21).
Por último comentar que la revisión bibliográfica realizada ha identificado además otros dos estudios observacionales(6,7) de reciente publicación en los que se muestran resultados contradictorios respecto al incremento del riesgo de resultados adversos del embarazo y de problemas en el nacimiento tras el diagnóstico de AUU aislada. Mientras que uno de los estudios(6), un estudio de casos-control, encuentra un incremento del riesgo de RCIU, pequeño para la edad gestacional y parto prematuro asociado a la presencia de esta alteración, el otro estudio(7), un estudio de cohortes, no encontró diferencias en las variables de resultado del embarazo evaluadas (entre ellas parto prematuro y parto por cesárea) entre los casos con diagnósticos de AUU aislada y las gestaciones con cordón umbilical normal, excepto para los casos de pequeño para la edad gestacional y para la aparición de trastornos hipertensivos maternos (la incidencia de pequeño para la edad gestacional y de trastornos hipertensivos en el embarazo fue significativamente mayor en los casos con una AUU aislada; p <0,001 y p = 0.022, respectivamente).
