El síndrome de dolor regional complejo (CRPS del inglés “Complex regional pain syndrome”) es un trastorno de dolor crónico que afecta fundamentalmente a las extremidades y que se caracteriza por dolor, hinchazón, rango limitado de movimiento, inestabilidad vasomotora, cambios en la piel, y la desmineralización ósea irregular. Con frecuencia comienza después de una lesión, cirugía o evento vascular como un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
El dolor es de gravedad mayor que lo esperado por la lesión causante y, a menudo se asocia con hallazgos tales como color anormal de la piel, cambios de temperatura, sudoración anormal o edema. Se han descrito dos tipos de CRPS:
- Tipo I (forma también conocida como distrofia simpática refleja): se corresponde con los pacientes con CRPS sin una lesión del nervio definible y representa alrededor del 90% de presentaciones clínicas.
- Tipo II (antiguamente denominado causalgia): se refiere a los casos en los que está presente una lesión del nervio definible.
Los nombres alternativos descritos en la literatura incluyen distrofia simpática refleja, algodistrofia, causalgia, atrofia de Sudeck, osteoporosis transitoria, y atrofia aguda de hueso.
Tras la revisión bibliográfica realizada consideramos que, aunque el uso de ketamina (concretamente ketamina en dosis bajas en infusión intravenosa [IV]) parece disminuir el dolor de los pacientes con CRPS tipo I, sus frecuentes y potencialmente graves efectos adversos y la limitada y débil evidencia en relación a su efectividad clínica, no se recomienda su aplicación en el manejo habitual de este grupo de pacientes.
En una GPC americana de 2011 sobre el CRPS(1) se indica en relación a la utilización de la ketamina (bloqueante de los receptores N-metil D-aspartato [NMDA]) que hay alguna evidencia de que en pacientes con CRPS tipo 1 las infusiones diarias de ketamina en dosis bajas pueden proporcionar alivio del dolor en comparación con el placebo. La mejora del dolor, sin embargo, se desvaneció a las pocas semanas. Además, los estudios no muestran mejoras funcionales en pacientes con CRPS tratados con infusiones de ketamina.
En consecuencia, se considera que los potenciales eventos adversos son mayores que la limitada evidencia de beneficio a corto plazo en pacientes con CRPS y dado que hay disponibles terapias menos dañinas con efectos a más largo plazo, los antagonistas de los receptores de NMDA no se recomiendan para el manejo de esta patología.
En otra GPC(2), también de 2011, sobre el CRPS relacionado con el trabajo incluye entre los tratamientos no autorizados a las infusiones ketamina por ausencia de efecto o mejoría de la función y riesgo de eventos adversos graves (nivel de evidencia II)*.
En la GPC del Royal College of Physicians de 2012(3), se sitúa la infusión IV de bajas dosis de ketamina entre los tratamientos farmacológicos que han mostrado eficacia en el alivio del dolor de los pacientes con CRPS (en base a los resultados de la revisión sistemática [RS] de ensayos clínicos aleatorios [ECAs] de Cossins et al(4)).
En dicha revisión se incluyeron dos ECAs que evaluaron la eficacia de la ketamina (un ensayo de alta calidad(5) y otro de baja calidad(6)) y mostraron que 4,5 días de tratamiento continuo o 10 días laborables consecutivos de tratamiento ambulatorio, redujeron el dolor significativamente, en comparación con placebo, en pacientes con CRPS de larga evolución; la evidencia de eficacia se considera moderada.
Además en este documento se enumeran una serie de tratamientos para el manejo del CPRS, considerados tratamientos experimentales, entre los que se incluye el uso de ketamina a dosis elevadas (anestésicas), la utilización de ketamina vía oral y el empleo de la infusión de ketamina combinada con el bloqueo nervioso. Se menciona que estas estrategias terapéuticas no pueden actualmente ser recomendadas porque, aunque puede haber algunos datos favorables procedentes de los estudios realizados (no ECAs), no hay suficiente evidencia para apoyar su eficacia.
En una revisión de RS publicada por la Cochrane en 2013(7) se indica que se encontraron pruebas de calidad muy deficiente de que un ciclo diario del fármaco ketamina administrado por vía IV puede aliviar eficazmente el dolor, aunque también se asocia con efectos secundarios diversos. Además los efectos no parecen ser sostenidos más allá de 4 a 11 semanas después del tratamiento.
En una reciente RS (publicada en mayo de 2015)(8) se analiza de forma específica la utilización de ketamina (en diferentes dosis y vías de administración) en pacientes con CRPS. Se incluyeron en la revisión 6 revisiones (nivel I de evidencia), 5 ECAS controlados con placebo (nivel II de evidencia), 13 estudios observacionales (nivel III de evidencia), y 21 informes de casos (nivel IV de evidencia).
Como conclusión los autores señalan que en base a la literatura identificada y el grado de evidencia encontrada respecto al uso de la ketamina para el CRPS, la evidencia hasta la fecha no se puede considerar concluyente. Argumentan que la calidad de la investigación hasta la fecha es baja, con estudios de pequeño tamaño y déficits metodológicos debido a lo cual concluyen que sólo hay una débil evidencia de la eficacia de la ketamina para el CRPS, y esta no puede ser considerada una opción de primera línea.
No obstante, añaden el CRPS es un problema clínico significativo con opciones terapéuticas limitadas, y, por lo tanto, cualquier intervención capaz de producir mejoras (como la ketamina a dosis sub-anestésicas) debe ser estudiada adecuadamente (con ECAs de alta calidad, con un mayor número de pacientes y utilizando rutas de administración estandarizadas y clínicamente relevantes).
Por último, comentar que en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención y el manejo del CRPS(9) también se incluye la infusión IV de ketamina entre los enfoques terapéuticos experimentales aludiendo a que sólo se ha realizado hasta el momento un ECA de suficiente calidad(5) en el que se encontró que los pacientes asignados a recibir infusiones de ketamina durante 4,5 días experimentaron una disminución estadísticamente significativa en las puntuaciones de dolor de la semana del 1 al 11 de seguimiento en comparación con el grupo placebo (pero la reducción ya no era estadísticamente significativa en la semana 12). Los efectos secundarios más frecuentes de ketamina en este ensayo fueron síntomas psicomiméticos (por ejemplo, alucinaciones, delirio), náuseas y vómitos.
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