Aunque una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane(1) concluye que hay ventajas en la administración precoz de corticoides a dosis elevadas en pacientes con una lesión medular aguda traumática (LMAT), esta revisión sistemática ha sido ampliamente cuestionada; y un sumario de evidencia(2), una guía de práctica clínica(3), y un documento de consenso(4), no recomiendan la utilización de corticoides en pacientes con LMAT, al no haber demostrado claramente su beneficio y al provocar efectos secundarios importantes.
La revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el empleo de corticoides en lesión medular aguda fue actualizada, en su versión inglesa en 2012(1) y está firmada por un solo autor; el mismo que el de los ensayos NASCIS (National Acute Spinal Cord Injury Study Group). La revisión incluyó 8 ensayos clínicos controlados randomizados, en 7 de los cuales se utilizó metilprednisolona. Los resultados del metaanálisis realizados con 3 de los ensayos muestran una mejoría en la evolución neurológica cuando se administra precozmente un bolo de 30 mg/kg en 15 minutos de metilprednisolona con mantenimiento de la infusión de 5,4 mg/kg por hora durante 23 horas. Los resultados del ensayo inicial fueron replicados en Japón, pero no en un ensayo posterior realizado en Francia.
El sumario de evidencia de Uptodate(2) señala que la metilprednisolona es el único tratamiento que ha sido sugerido en ensayos clínicos que puede mejorar los resultados neurológicos en paciente con LMTA no penetrante. Sin embargo su evidencia es limitada y su empleo es ampliamente debatido; siendo utilizado en muchos centros, pero no recomendado por otros expertos. El sumario concluye que, dado que los beneficios son inciertos, la recomendación es no utilizar tratamiento con corticoides en los casos de LMTA donde hay claros riesgos asociados al tratamiento como herida penetrante, trauma múltiple, daño cerebral moderado a severo y otras comorbilidades asociadas con riesgo al tratamiento con corticoides. En el resto de pacientes se podría valorar, considerando los riesgos potenciales y que los beneficios son inciertos.
Una guía de práctica clínica, actualizada en 2013(3) indica que:
- La administración de metilprednisolona para el tratamiento de traumatismo medular agudo no está recomendado. No hay evidencia de mejoría y si que está relacionado con presencia de efectos secundarios.
- Los estudios publicados presentan importantes limitaciones: sesgs de selección, tamaño de la muestra insuficiente, datos incompletos y omitidos y efectos inconsistentes.
- Por otra parte han sido documentados como efectos secundarios de los corticoides, la infección de pared abdominal, la hiperglucemia que precisa insulina y la hemorragia gastrointestinal.
Un documento de consenso publicado en 2013(4) resume que:
- No existe actualmente evidencia suficiente que justifique la indicación del tratamiento con metilprednisolona en pacientes que presentan una LMAT.
- No se recomienda la administración de dosis altas de metilprednisolona en la LMAT de forma generalizada.
- La administración de corticoesteroides en LMA, basada en su acción para la reducción de la lesión tisular secundaria, debe ser sopesada cuidadosamente en cada caso, según las características del paciente y la patología intercurrente, debido a sus posibles efectos secundarios.
- No existe ninguna evidencia de que la administración de corticoesteroides tenga ningún efecto beneficioso en caso de una LMAT completa, por lo que en este caso no debe ser indicada.
- Ante una LMA no estabilizada – o bien con deterioro neurológico – la administración de corticoesteroides debe realizarse con pautas cortas y considerando los posibles efectos secundarios.
- Las conclusiones publicadas en los estudios NASCIS, sobre todo aquéllas que impulsan el empleo de megadosis de metilprednisolona en los pacientes con lesión medular traumática aguda, no están acordes con los resultados presentados sobre los mencionados estudios y no evidencian el uso generalizado de este tipo de terapéutica en estos pacientes. Los estudios NASCIS I y III parten de diseños que en ningún caso podrían haber servido de evidencia al uso de la terapia con esteroides con altas dosis, al no haber sido comparadas éstas con placebo. El estudio NASCIS II, presenta importantes problemas metodológicos que hacen cuestionables las conclusiones del estudio, dado que éstas no pueden derivarse de los resultados del mismo.
