Tras realizar una búsqueda en metabuscadores, sumarios de evidencia, sinopsis de síntesis, revisiones sistemáticas y bases de estudios disponibles, se concluye que, en general, existe una buena correlación entre los valores de pH, HCO3 y pCO2 arteriales y venosos, no siendo así en los valores de pO2. En algunos casos concretos, como exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el valor de pCO2 arterial no puede ser sustituido por el venoso, por lo que se deberá realizar una gasometría arterial inicial y controles seriados posteriores hasta la estabilización. En el supuesto de realizar gasometría venosa, se deberá acompañar de pulsioximetría para evaluar adecuadamente el estado ventilatorio, de oxigenación, el equilibrio ácido-base, la respuesta de un paciente a las intervenciones terapéuticas y para monitorizar la severidad y la progresión de patologías cardiopulmonares. En cuanto a las crisis asmáticas, se recomienda realizar pulsioximetría inicial para valorar la necesidad de realización de gasometría arterial.
En una sinopsis de síntesis de evidencia de 2011, sobre gasometría venosa vs arterial(1), que incluyó 6 estudios, se concluyó que los valores de pH y pCO2 arteriales se corresponden con los venosos, no así con los de pO2, que sí se correlacionan pero no se corresponden. La gasometría venosa puede ofrecer mayor información que la arterial en cuanto a oxigenación celular, ya que la saturación en sangre venosa será menor que en la arterial en estados sépticos (por extracción de oxígeno por parte de los tejidos) y, sin embargo, la saturación en sangre arterial será del 100%.
En un metaanálisis, publicado en 2010, sobre la utilidad de la gasometría venosa en exacerbaciones de EPOC en urgencias(2), en el que se incluyeron 6 estudios, se concluyó que la evidencia disponible sugiere que existe buena concordancia en los valores de pH y HCO3 en gasometría venosa y arterial en pacientes con EPOC, no así en los valores de pO2 o pCO2.
La AARC publicó en 2013 una guía de práctica clínica (GPC) sobre gasometrías y pulsioximetría(3), en la que establecen que los valores de la gasometría venosa se podrían interpretar como arterial en algunas situaciones clínicas específicas: pH y HCO3 en pacientes con EPOC, no así la pO2 ni la pCO2; pH y pCO2 en gasometría venosa tienen buena correlación con la gasometría arterial, pero no puede sustituirse en pacientes con EPOC reagudizado o en una situación de traumatismo agudo; aunque la gasometría venosa se podría utilizar en vez de la gasometría arterial para la determinación de pH, pCO2 y HCO3 en algunas situaciones como el síndrome de distress respiratorio, sepsis neonatal, fallo renal, neumonía, cetoacidosis diabética y estatus epiléptico, no se debería sustituir en otros contextos como en convulsiones neonatales, shock, edema agudo de pulmón y patologías cardiacas congénitas. Se recomienda realizar gasometría venosa y pulsioximetría para evaluar el estado ventilatorio, de oxigenación y el equilibrio ácido-base de un paciente (1A)*; se sugiere realizar gasometría venosa y pulsioximetría para evaluar la respuesta de un paciente a las intervenciones terapéuticas (2B); se recomienda la gasometría venosa y la pulsioximetría para monitorizar la severidad y la progresión de patologías cardiopulmonares conocidas (1A); se recomienda pulsioximetría para determinar el grado de afectación de las dishemoglobinas en la oxigenación (1A); en cuanto a la valoración de la oxigenación, no se recomienda la pO2 de sangre venosa periférica como sustituta de la arterial (1A); no se recomienda reemplazar los valores de pCO2 y pH arterial por los venosos (2B); se sugiere la realización de pulsioximetría en el diagnóstico y evaluación de shunts durante cateterizaciones cardiacas diagnósticas (2B). (*Ver clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.)
En la GPC de la SIGN(4) para el manejo del asma, publicada en Octubre de 2014, se recomienda que, en la valoración inicial de una crisis asmática, se debe realizar una medida de saturación de oxígeno con pulsioxímetro para valorar tanto la administración oxígenoterapia como la realización de gasometría arterial. Se debe realizar gasometría arterial a aquellos pacientes con saturación de oxígeno por debajo de 92% o con otros factores que amenacen su vida.
La GPC de la NICE para el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva en atención primaria y secundaria(5), publicada en 2010, recomienda realizar gasometría arterial inicial en el contexto de una exacerbación y controles periódicos para la valoración de la respuesta al tratamiento administrado hasta que se estabilicen en todos aquellos pacientes derivados al hospital. En el caso de no poder realizarla, se deberá medir la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría.
En un estudio de cohortes(6), publicado en 2012, en el que se incluyeron a 94 individuos, y en el que se quería estudiar la realización de gasometría arterial vs venosa en la valoración de pacientes con EPOC en el contexto de una exacerbación, se llegó a la conclusión de que los valores de pH y HCO3 venoso tienen una correlación excelente con los valores arteriales. El valor de la pCO2 venosa tiene una sensibilidad de 100% para la detección de hipercapnia arterial, pero no hay suficiente concordancia entre la pCO2 venosa y arterial como para sustituirla en la determinación del grado de hipercapnia.
En un artículo de revisión(7) publicado en 2010, sobre si la gasometría venosa podía reemplazar a la arterial en un servicio de urgencias, se llegaba a la conclusión de que en pacientes que no están en shock, los valores de pH, bicarbonato y exceso de bases en la gasometría venosa tienen suficiente concordancia con los valores arteriales como para ser sustituidos. Sin embargo, en cuanto a la pCO2, no existe suficiente concordancia como para utilizar los valores venosos como prueba única, pero la pCO2 venosa podría ser útil en el cribado de hipercapnia arterial.
En un artículo de revisión(8) publicado en 2014, que incluía una revisión sistemática y un metaanálisis sobre el papel de la gasometría venosa en el servicio de urgencias, se llegó a la conclusión de que el pH y el HCO3 arteriales y venosos tienen una concordancia razonable en todos sus valores, aunque se corresponden mejor cuando se encuentran en rangos normales. En cuanto a la pCO2, la concordancia es peor, por lo que no puede sustituirse por la venosa. Sin embargo, la pCO2 venosa tiene un buen valor predictivo negativo, por lo que una pCO2 venosa normal puede usarse como cribado para excluir patología respiratoria hipercápnica.
En un documento de consenso(9) publicado en 1999 en la revista CMAJ, que habla sobre el manejo de pacientes asmáticos en el servicio de urgencias y en el hospital, recomienda la realización de gasometrías arteriales seriadas en pacientes críticos y con asma severo si la saturación de oxígeno permanece baja (< 90%) de manera persistente o si hay sospecha de hipercapnia.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre gasometría venosa y otras alternativas a la gasometría arterial(10), actualizado en Abril de 2014, recomienda utilizar los valores de pCO2, el pH y el HC3 venosos para valorar el estado de ventilación y el equilibrio ácido-base; la saturación de oxígeno en sangre venosa en casos de sepsis severa o shock séptico; e indica que la pO2 venosa no tiene ninguna validez práctica actualmente. El punto débil de la gasometría venosa en comparación con la arterial es la incapacidad para medir el estado de oxigenación. Para vencer esta limitación, la gasometría venosa se suele combinar con pulsioximetría. Hay controversia en cuanto a la correlación de los valores en gases arteriales y venosos en pacientes con inestabilidad hemodinámica, lo cual conlleva a que los clínicos prefieran realizar gasometrías arteriales en estos pacientes.
En el sumario de evidencia de Uptodate(11) sobre la evaluación del adulto con disnea en el servicio de urgencias, actualizado en Enero de 2015, se indica la utilización de pulsioximetría, ya que proporciona información crucial sobre la oxigenación arterial. Sin embargo, los pulsioxímetros son son precisos en situaciones de hipotermia, shock, envenenamiento por monóxido de carbono y metahemoglobinemia. También se comenta que el papel de la gasometría arterial en el diagnóstico y tratamiento de un paciente con disnea aguda es limitado, ya que la oxigenación se puede valorar fácilmente por el pulsioxímetro y el equilibrio ácido-base se puede valorar mediante gasometría venosa y el bicarbonato sérico. Además, una gasometría venosa podría ser útil en la valoración de un paciente con somnolencia con sospecha de ser secundaria a retención de CO2.
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autora, durante su estancia formativa en el servicio Preevid, Mª del Mar Muñoz Ayuso, médico residente de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
