La investigación seleccionada tras la búsqueda, señala la agitación como uno de los factores de riesgo de extubación accidental (Extubación Endotraqueal No Planificada-EENP) en pacientes con Ventilación Mecánica (VM), lo que puede derivar en una posible necesidad de reintubación, con todos los riesgos que esta conlleva. Aunque los datos sugieren que la EENP se da mas a lo largo de la VM que durante el momento del destete. Muchos de los resultados de la investigación sugieren que: se debe evaluar el riesgo de agitación/sedación en el momento del ingreso y diariamente para plantear estrategias tempranas de prevención; algunos de los pacientes en las UCIs son intubados más de lo necesario; la duración del destete se puede reducir; se debe seguir un protocolo de sedación continua o contención mecánica (en muñecas); la EENP se da mas en la intubación oral; la EENP se asocia con una mayor duración de la VM, de la estancia en UCI y de la hospitalización; etc.
Una revisión narrativa(1) indica que los pacientes intubados y con VM deben ser evaluados a diario para acelerar lo mas posible el proceso de destete. Adoptar una estrategia clínica activa es de suma importancia. Además las estrategias de destete basada en un protocolo no sólo conducen a una reducción significativa en la duración de la VM, sino también a una disminución significativa en el número de complicaciones y costo. Sin embargo, incluso siguiendo esa estrategia, es posible reducir aún mas la duración del destete. Basa esta afirmación en un estudio prospectivo(2), que evalúa incidencia, factores asociados con Extubación Endotraqueal No Planificada (EENP), y factores de pronóstico de reintubación en adultos sometidos a intubación endotraqueal para > 48 h en una UCI. Hubo 59 episodios de EENP en 55 pacientes (frecuencia 7,3%). La auto-extubación deliberada, por estar en un estado mental anormal (agitación o obnubilación) se produjo en 25 pacientes (46 episodios) (77,9%), y de extubación accidental en 13 episodios (22,1%); y 32 episodios (54,2%) durante el período de destete. En aquellos pacientes que estaban en un estado de confusión y/o agitación, además de usar sedantes se utilizó contención mecánica de las muñecas para evitar la EENP. Sólo el 15,6% (5/32) de los pacientes que presentaron EENP durante el destete requirieron reintubación, y el 81,5% (22/27) en los pacientes que presentaron EENP durante la VM completa (p <0,001). El número de días de VM se asoció significativamente con la necesidad de reintubación, y el destete se asoció con ninguna necesidad de reintubación. La reintubación en pacientes con EENP depende en gran medida del tipo de soporte de VM. La probabilidad de requerir reintubación si se produce EENP durante el soporte ventilatorio completo es mayor que si se produce durante el destete. Estos datos sugieren que algunos pacientes están con VM más tiempo del necesario.
Un estudio prospectivo(3) posterior evalúa la incidencia de la EENP y la necesidad de reintubación tras ella en 1.178 pacientes quirúrgicos que requirieron VM en una UCI y que se habían auto-extubado. 58 pacientes experimentaron EENP 61 veces; 22 pacientes (36%) requirieron reintubación, mientras que 39 (64%) no; 33 se auto-extubaron durante el destete; de éstos, sólo 5 (15%) requirieron reintubación. Un total de 85% de los pacientes que se auto-extubaron durante el proceso de destete no requirieron reintubación. Los que tenían una FiO2 (Fracción inspiratoria de O2) > 50%, una proporción menor de PaO2/FiO2, tuvieron EENP accidental, o no estaban siendo destetados cuando ocurrió la EENP y requirieron reintubación más frecuentemente. Estos datos sugieren que a algunos de los pacientes en las UCIs son intubados más de lo necesario, lo que puede traducirse en más complicaciones relacionadas con el ventilador, mas días en la UCI y aumento de los costos.
Un estudio comparativo prospectivo(4) (realizado en etapas de 10 y 15 meses) define los pacientes con riesgo de EENP; evalúa la influencia de la carga de trabajo de enfermería en la incidencia de la EENP; y determina los criterios predictivos de reintubación.
En la primera etapa (10 meses), la EENP se produjo en 40 de 281 pacientes intubados y ventilados (14%); 36 casos fueron comparados con 74 controles intubados y ventilados. Se registraron los siguientes parámetros: sexo, edad, motivo de ingreso, puntuaciones en la Simplified Acute Physiology Score II, vía de intubación (oral o nasotraqueal), diámetro del tubo, modo ventilatorio, FiO2, frecuencia y volumen entregada por el ventilador inmediatamente antes de la EENP, gases en sangre arterial 24 horas antes de la EENP, presencia de cualquier sedación en la última puntuación del Ramsay score, presencia de sujeción de las muñecas, presencia de destete de la ventilación, EENP accidental o deliberada, Glasgow Coma Score en el momento de la EENP, duración de la ventilación antes de la EENP, duración total de la ventilación y estancia en la UCI, y supervivencia o muerte del paciente.
Los pacientes con EENP fueron intubados con mayor frecuencia por vía oral que los controles (33,3% vs. 14,9%, respectivamente; p <0,05). En la población de pacientes sedados, los pacientes que hicieron EENP se habían agitado con más frecuencia que los controles (60% vs. 19%, respectivamente; p <0,05). La carga de trabajo de enfermería no difirió entre los días con y sin EENP. Los factores predictivos de reintubación fueron, en orden decreciente de importancia: el Glasgow Coma Score <11, EENP accidental, y una PaO2 FiO2/<200 mmHg (<26.7 kPa).
Los pacientes con riesgo de EENP se caracterizan por intubación oral y sedación insuficiente. No se observó una relación entre la carga de trabajo de enfermería y la incidencia de EENP. Una puntuación de Glasgow <11, el carácter accidental de la EENP, y una relación PaO2 / FiO2 <200 mmHg (<26.7 kPa) son factores asociados con riesgo de reintubación.
Un estudio de cohorte prospectivo(5) compara la incidencia del delirio antes y después de la extubación e identifica los factores de riesgo y posibles predictores de la aparición de delirio en pacientes adultos en proceso de destete de la VM, ingresados en una UCI, con enfermedad neurológica degenerativa o condiciones psiquiátricas conocidas anteriores; eventos psiquiátricos recientes, incluyendo intentos de suicidio; historial de adicción a drogas o alcoholismo; nivel comprometido de la conciencia (definido por la escala Glasgow Coma Score [GCS] ≤8 o la Richmond Agitación Sedación Scale [RASS] <-3) al inicio del estudio; y la presencia de traqueotomía.
Señala que el delirio se puede presentar como hipoactivo, caracterizándose por síntomas negativos (letargo y falta de atención), o hiperactivo con síntomas agitación y agresividad, con riesgo de retirada del catéter y autoextubación.
Se evaluó el delirio tras retirar la sedación (GCS ≥8 o la RASS ≥-3), utilizando el método de evaluación de confusión para la UCI (CAM-ICU). El proceso de destete ygestión clínica se llevó a cabo de acuerdo con protocolos rutinarios. La incidencia de delirio entre los 64 pacientes incluidos fue de 53,1% (n = 34). El delirio, se desarrolló por primera vez durante: el destete (preextubation) en 7 pacientes (20,6%); el día de la extubación en 22 (64,7%), y sólo 5 (14,7%) presentaron los primeros síntomas ≥24 horas después de la extubación (P <0,001). Los factores de riesgo de delirio mas significativos fueron: edad (P = 0.01), puntuaciones en las escalas SOFA (P = 0.03) (P = 0.01) y APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) en el momento del ingreso.
Se concluye que las lesiones agudas neurológicas (traumáticas o médicas) fueron un factor de riesgo importante en el desarrollo del delirio, de comienzo predominante antes o el mismo día de la extubación, durante el proceso de destete. Por lo tanto, se incide en la búsqueda de estrategias de prevención temprana, debiéndose centrar la atención en los pacientes neurológicos que reciben VM y, posiblemente, incluso en pacientes que están todavía bajo sedación.
Un estudio de mejora de calidad(6) evalúa el riesgo de EENP con diferentes estrategias de sedación en pacientes con VM en una UCI. Se produjeron 92 EENP (7,5 eventos/1.000 días de VM) en diferentes grupos de pacientes: pacientes con protocolo de sedación continua con interrupción diaria de sedantes (1,5 eventos/1.000 días), pacientes con protocolo de sedación intermitente (5,0 eventos / 1.000 días) y pacientes sin protocolo de sedación (16 eventos/1.000 días) (p <0,05). La duración media de la VM antes de la EENP fue de 2 días. La mayoría de las EENP (94%) fueron deliberadas, y el 53% ocurrieron en los pacientes programados para destete. La mayoría de las EENP en el grupo con protocolo de sedación continua (71%) se produjeron durante el destete, en comparación con el grupo con protocolo de sedación intermitente (54%) y grupo sin sedación (48%, P <0,05). Las incidencias más altas de agitación fueron en pacientes que reciben el protocolo de sedación intermitente en comparación con los otros 2 grupos (77% vs 50% vs 49%, P <0,05). El 77% de los pacientes tenían contenciones físicas, generalmente de muñecas, y en el 22% de EENP estaba presente un cuidador (enfermera o médico). En general, el 73% que tuvieron una EENP no requirieron reintubación; y esta no estaba relacionada con el momento de la EENP.
Las estrategias de ninguna sedación o sedación intermitente se asociaron con mayores tasas de EENP, frente a la estrategia de sedación continua con la interrupción diaria de sedantes. Las estrategias de sedación que dan lugar a agitación pueden aumentar el riesgo de EENP. Esta puede ocurrir a pesar del uso de sedación y contenciones físicas.
El sumario de evidencia (SE)de Uptodate(7) sobre métodos de destete de la VM señala, como uno de los criterios objetivos que pueden indicar el fracaso del destete, los cambios en el estado mental del paciente (somnolencia, agitación, etc.). Otro SE de Uptodate(8) sobre el manejo de la extubación, con respecto a la EENP (auto-extubación) señala que se reintuban aproximadamente el 50%, debiéndose de realizar con prontitud (en las 12 horas siguientes) porque el retraso está asociado con un aumento de la mortalidad, probablemente porque la reintubación después de la EENP a menudo es técnicamente difícil. La EENP se asocia con una mayor duración de la VM, de la estancia en UCI y en hospitalización.
La EENP se produce en el 3 al 12 % de los pacientes intubados. Es más común en: pacientes intubados por vía oral; en pacientes en los que el tubo endotraqueal no está bien asegurado; en pacientes agitados, con bajos niveles de sedación o que tienen contención mecánica.
