En base a la documentación seleccionada el ácido kójico (AK) podría estar indicado en el tratamiento de la hiperpigmentación del melasma siempre en asociación con otros agentes tópicos de primera elección (hidroquinona [HQ] y ácido glicólico [AG]) aunque no hay suficiente evidencia que sugiera que su uso consigue un efecto beneficioso aditivo. En monoterapia no parece ser más beneficioso que HQ. Se reseña en los documentos que su utilización puede causar sensibilización cutánea.
En el sumario de Uptodate sobre el melasma(1), se recomienda, para el tratamiento de las lesiones hiperpigmentadas:
- El uso diario de un protector solar de amplio espectro con factor de protección solar 30+ o superior, aplicado en cantidad adecuada antes de salir al exterior y vuelto a aplicar cada dos horas mientras se permanezca al aire libre.
- Como tratamiento de primera línea se recomienda la combinación HQ al 4% (despigmentante), tretinoína al 0,05% (retinoide), y acetónido de fluocinolona 0,01% (corticoide) (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias. La crema se aplicaría dos veces al día durante 8 a 24 semanas y hasta 12 meses.
- Se añade que, como alternativa si la crema de triple combinación no estuviese disponible, podrían ser utilizados agentes despigmentantes, de forma individual o en combinaciones duales. Entre las sustancias despigmentantes se menciona el AK y, en cuanto a su efectividad, se hace referencia a un ensayo clínico aleatorio (ECA) de 1999(2) en el cual en una muestra de 40 mujeres con melasma epidérmico, se comparó en cada una de las partes de la cara, la efectividad de un gel con HQ al 2%, AG al 10%, y AKal 2% con una crema compuesta sólo por HQ al 2% y AG al 10% (2). Ambos tratamientos se aplicaron dos veces al día durante 12 semanas; 24 de 40 participantes (60%) reportaron una mejoría mayor en el lado donde se aplicó el AK, mientras que 19 de 40 participantes (47,5%) notaron una mejoría en el lado en el que sólo se aplicó la HQ y el AG. Respecto a los posibles efectos adversos se indica en el documento que además de la irritación local, el AK puede causar dermatitis alérgica por contacto.
- Para los pacientes con melasma refractario, se podrían utilizar peelings químicos o el láser y terapias basadas en la luz en conjunción con agentes despigmentantes. Sin embargo, estos tratamientos deben utilizarse con extrema precaución en pacientes con tipos de piel más oscura que tienen un mayor riesgo de hiperpigmentación post-inflamatoria.
Una revisión sistemática de 2006 sobre el tratamiento del melasma(3), comentaba la carencia de ECAs en los que se evaluase la efectividad de la monoterapia con AK respecto a placebo o frente a otras medidas terapéuticas utilizadas en el manejo de la hiperpigmentación cutánea. En la revisión se identificaban dos ECAs(2,4) en los que se comparaba la efectividad del AK, en combinación con otros agentes, y en los que se menciona no hubo diferencias entre la crema con HQ, AG y AK versus la crema con HQ y AG(2), o entre la crema con AK y AG versus tratamiento de combinación con la crema con HQ y AG(4). Como conclusión los autores establecían que el AK se ha investigado por su capacidad para producir hipopigmentación, pero su eficacia, seguridad, y el diseño de los ensayos realizados hasta el momento indican que esta intervención necesitaría más estudios antes de ser recomendada.
Posteriormente a esta revisión se han localizado dos ECAs de 2013(5,6) en los que se compara la efectividad hipopigmentante de AK, sólo o asociado, frente a otros tratamientos tópicos:
- En uno de los ECAs(5), se compara la eficacia del AK al 1% en monoterapia con la aplicación “vis-a-vis” de su combinación con HQ al 2% o valerato de betametasona al 0,1% o una combinación de los tres agentes, con respecto a la duración de los síntomas y el nivel de pigmentación del melasma. Ochenta pacientes afectos (evaluados objetivamente mediante el cálculo del índice de severidad del área del melasma [MASI]) se aleatorizaron a recibir uno de los 4 tratamientos (n= 20) recomendando el uso de un protector solar SPF 15 durante el día. Los pacientes fueron evaluados cada 2 semanas y al final del período de estudio de 12 semanas se valoró si había ocurrido una caída en la puntuación del MASI. El análisis de los resultados mostró que la eficacia clínica de la combinación AK/HQ fue la más alta (seguida por el AK en monoterapia y la triple combinación). Mientras, la asociación AK/valerato de betametasona 0,1% fue la que mostró menor eficacia.
- En el otro ECA(6) se valoró la eficacia de la aplicación una vez al día de HQ al 4% o de crema de AK (que contiene 0,75% de AK y 2,5% de vitamina C). En este caso, 60 pacientes fueron aleatorizados a recibir HQ (grupo A) o crema de AK (grupo B), aconsejando la aplicación tópica una vez al día por la noche. Los pacientes fueron valorados a las 4, 8 y 12 semanas y en cada visita se observaron efectos secundarios y la respuesta clínica al tratamiento (mediante el cálculo de la puntuación MASI). Al final del período de tratamiento de 12 semanas, la crema de HQ 4% mostró una superioridad general frente a la crema de AK como agente hipopigmentante tópico. Además, la respuesta al tratamiento fue también más rápida (ya había respuesta a las 4 semanas) con HQ.
De la búsqueda realizada se ha seleccionado además una revisión narrativa publicada en diciembre de 2014(7), en la que se revisan los tratamientos utilizados para el melasma. En la revisión se comenta que el AK puede sustituir a la HQ en un paciente intolerante a este compuesto, añadiendo que se ha de tener precaución con su uso por ser un conocido sensibilizador. El documento incluye una tabla en la que se clasifica cada una de las medidas terapéuticas indicadas para el tratamiento del melasma, en base al nivel de evidencia (NE)* y la calidad de la evidencia (CE)* que apoyan su utilización. En cuanto al AK, no se incluye este como monoterapia y se otorga un NE II-ii y una CE B a la combinación AK al 4% y AG al 5%; un NE II-iii y una CE C a la terapia tripleKA 2% + HQ 2% + AG 10%; y un NE III y una CE C a la asociación GA 50% + KA 10%.
En otra revisión narrativa de 2013(8) se indica que el AK al 2% parece ser beneficioso en el tratamiento del melasma cuando se añade a la combinación de AG al 10% y HQ al 2%.
*Ver en el texto completo del documento.
