La bilirrubinometría transcutánea (medición de bilirrubina transcutánea -BT-) proporciona un método no invasivo para la estimación de bilirrubina en suero (BS) utilizando un dispositivo electrónico manual que mide la cantidad de bilirrubina en la piel y los tejidos subcutáneos.
Para dar respuesta a esta pregunta la búsqueda de informaciónse ha centrado en el recién nacido (RN) a término o en el RN pretérmino tardío (el nacido entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas de gestación).
Las guías de práctica clínica (GPC) seleccionadas(1-4) mantienen posiciones contrarias respecto a la actitud a adoptar respecto al cribado universal de la hiperbilirrubinemia: mientras que dos de las guías lo recomiendan(1,2), la guía de NICE sobre ictericia neonatal(3) recomienda no medir los niveles de bilirrubina rutinariamente en niños que no estén visiblemente ictéricos y el “US Preventive Services Task Force” concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar el cribado de hiperbilirrubinemia en RN con el objetivos de prevenir la encefalopatía crónica por bilirrubina (kernicterus)(4). Dos sumarios de evidencia(5,6) y un documento de consenso(7) también se posicionan a favor de la realización de la determinación de bilirrubina antes del alta en todos los niños nacidos a término o cerca del término.
Por su parte, un reciente informe de evaluación de tecnologías sanitarias(8) concluye que el cribado sistemático con BT parece asociarse a una reducción en el número de determinaciones de BS y a una reducción en la incidencia de reingreso por hiperbilirrubinemia.
La GPC de la “Canadian Paediatric Society” sobre la detección, el manejo y la prevención de la hiperbilirrubinemia en el RN a término y el pretérmino tardío(1), establece que deberían medirse en todos los niños los niveles de BS, o bien la concentración de BT, durante las primeras 72 horas de vida. Si no se requiere antes, debido a la detección de ictericia clínica, recomiendan la medición de la BS al mismo tiempo que la prueba de detección metabólica; como alternativa plantean la medición de la BT en el momento del alta o, si el bebé no es dado de alta, a las 72 h de vida (grado de recomendación C)*.
Si los niveles de bilirrubina detectados no requieren una intervención inmediata, los resultados deben ser evaluados en base a un nomograma predictivo y el seguimiento del niño debe ser individualizado de acuerdo a la evaluación del riesgo (grado de recomendación D)*.
En otra GPC sobre la evaluación y el cuidado del neonato pretérmino tardío(2) también se recomienda la determinación de los niveles de bilirrubina antes del alta usando la prueba de bilirrubina transcutánea (BT) (con la obtención de los niveles de BT tanto del centro del esternón como de la frente) o los niveles de bilirrubina total en suero. Se considera en la guía que la evaluación sistemática del infante antes del alta ayuda a identificar el riesgo del bebé de desarrollar hiperbilirrubinemia grave.
Por su parte, la GPC de NICE sobre ictericia neonatal(3), recomienda no medir los niveles de bilirrubina de forma rutinaria en niños que no estén visiblemente ictéricos. Sin embargo, indica que evidencia de baja calidad sugiere que el uso sistemático de un bilirrubinómetro transcutáneo antes del alta se asocia a un aumento en el uso de la fototerapia y a una pequeña reducción en el número de reingresos hospitalarios por hiperbilirrubinemia significativa. Comenta, además, que aunque algunos estudios sugieren que con esta medida se reduce el número de estimaciones de BS, otros encontraron un aumento en el número de estas determinaciones.
El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)(4) concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar el cribado de hiperbilirrubinemia en RN para prevenir la encefalopatía crónica por bilirrubina. Basa esta conclusión en:
- El hecho de que no todos los niños con encefalopatía crónica por bilirrubina tienen antecedentes de hiperbilirrubinemia, y en la ausencia de una prueba de detección que permita identificar de forma fiable a todos los bebés que están en riesgo de desarrollar encefalopatía crónica por bilirrubina.
- La insuficiente evidencia de que el tratamiento de los niveles elevados de bilirrubina, en bebés a término o pretérmino tardíos, para prevenir la hiperbilirrubinemia severa obtenga como resultado la prevención de la encefalopatía crónica por bilirrubina.
- La insuficiente evidencia respecto al daño potencial de la detección en si y de la fototerapia, y la conocida morbilidad significativa asociada a la exanguinotransfusión.
Un sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre la evaluación de la hiperbilirrubinemia no conjugada en RN a término y en prematuros tardíos, revisa la indicación de cribado universal y expone que, aunque no hay datos suficientes de que el cribado de bilirrubina prevenga el kernicterus, expertos en la materia, incluidos los autores, consideran que la hiperbilirrubinemia severa es un sustituto clínico aceptable para kernicterus, y proponen el cribado universal de bilirrubina y la evaluación del riesgo clínico antes del alta para identificar a los bebés en alto riesgo de hiperbilirrubinemia grave. Consideran que tanto la BS con la BT pueden ser utilizadas para determinar los niveles de bilirrubina aunque en casos de concentraciones elevadas de bilirrubina las mediciones de BT subestiman la BS, por lo cual, cuando la BT supera el percentil 75, la BT debe ser confirmado por la medición de la BS.
El sumario de evidencia de Dynamed(6) sobre la hiperbilirrubinemia neonatal, respecto al cribado con BT, plantea que la medición de la BT parece ser útil en la detección de la hiperbilirrubinemia, y, tras el análisis de los estudios seleccionados, resume que:
- La bilirrubinometría transcutánea de rutina se asocia a una menor incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal severa y una pequeña reducción en la tasa de fototerapia.
- Niveles de BT <200 mcmol/L puede evitar la necesidad de análisis sanguíneos para la medición de la BS.
- Un nomograma basado en el nivel de BT permite identificar a los bebés con bajo riesgo de hiperbilirrubinemia significativa.
- Una única determinación de la BT a la edad de 30 a 48 horas parece comparable a la evaluación de cambios en la BT (que requiere 2 mediciones) en la predicción de hiperbilirrubinemia.
- El 32% de los RN reingresados por hiperbilirrubinemia fueron clasificados como de bajo o intermedio-bajo riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa mediante la medición de BT de al alta.
La “Association of Women''''s Health, Obstetric and Neonatal Nurses “ en un documento de consenso publicado en 2010(7) recomienda también el cribado universal (por medio de la determinación de la BS o la BT) para identificar niveles elevados de bilirrubina en los RN, considerando este como una intervención clave en la prevención de la encefalopatía aguda por bilirrubina y el kernicterus.
Un informe de evaluación de tecnologías sanitarias publicado en abril de 2013(8) analiza la bilirrubinometría transcutánea para el cribado de hiperbilirrubinemia en neonatos de ≥ 35 semanas de gestación. Entre los objetivos que se plantea se incluyen, entre otros, el examinar la evidencia científica sobre la precisión diagnóstica de la determinación BT en el cribado de hiperbilirrubinemia significativa, tanto en entornos de atención aguda como en la comunidad, y examinar la evidencia existente sobre el impacto en el manejo de los pacientes y en los resultados clínicos de la aplicación de programas universales de cribado con BT.
En el informe se incluyeron 39 estudios primarios, de los cuales 34 estudios examinaban la correlación entre los valores de BT y BS y la precisión de la prueba de BT en la predicción de hiperbilirrubinemia clínicamente significativa. Del análisis de estos estudios se concluye que la determinación de BT es un procedimiento seguro; no puede sustituir a la medida de BS pero puede ser considerada una herramienta de evaluación válida para determinar la necesidad de una prueba confirmatoria de BS. Un punto de corte de BT ≥ del percentil 75 a las 48- 72 horas de edad (antes del alta) es un buen predictor de una BS ≥ del percentil 95.
Los otros 5 estudios informaron de los resultados clínicos de la implementación de la BT en los programas de cribado neonatal de hiperbilirrubinemia. Cuatro de estos 5 estudios encontraron que el cribado sistemático con BT se asoció con una reducción (del 23 al 47% ) en el número de determinaciones innecesarias de BS, sin un incremento en la incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal. El otro estudio encontró que la prueba BT no disminuyó el número de determinaciones de BS pero dió lugar a una reducción del número de readmisiones por hiperbilirrubinemia, lo cual pudo ser debido a la mejora de la detección de la hiperbilirrubinemia antes del alta. Tres de los 5 estudios mostraban una reducción en la incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal significativa, o de reingreso por hiperbilirrubinemia, como resultado de la aplicación de la determinación universal de la BT.
En cuanto a las implicaciones económicas de la aplicación de este programa, el informe indica que la literatura actual sugiere que, en comparación con la inspección visual y la historia clínica, el cribado con BT para evaluar la necesidad de la medición de BS puede asociarse a una reducción de los recursos sanitarios específicos, tales como las determinaciones de BS y la fototerapia, pero puede no suponer un ahorro de coste neto cuando se incluyen los costes asociados a la garantía de calidad y al equipo. En consecuencia, no se puede establecer si la detección de BT es coste-efectiva, ya que sigue siendo incierto si la BT resulta en un ahorro neto de costes para el sistema sanitario y produce resultados de salud equivalentes o significativamente mejores.
* Ver en texto completo de la guía.
