En base a la documentación seleccionada, el hallazgo, aislado, de niveles elevados de enzima convertidora de la angiotensina (ECA) no se puede considerar un criterio diagnóstico de sarcoidosis, ocular o de otro tipo (aunque se encuentra elevada en muchos de los pacientes en los que posteriormente se confirma el diagnóstico de sarcoidosis, su sensibilidad y especificidad no son adecuadas para ser utilizadas como prueba diagnóstica). Salvo en determinados pacientes (por ejemplo, ante pacientes que presentan un síndrome de Lofgren), el diagnóstico de sarcoidosis requiere la identificación de datos clínicos y de imagen compatibles y la evidencia histopatológica de granulomas no caseificantes.
Cabe destacar que no se han localizado estudios que validen la determinación de los niveles de ECA en población pediátrica y que los valores basales de referencia de ECA respecto a los cuales se determina la elevación dependen de la edad del paciente.
Un sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la sarcoidosis, comenta que no existe una prueba diagnóstica definitiva para la sarcoidosis y que el diagnóstico de la sarcoidosis requiere tres elementos:
- La presencia de manifestaciones clínicas y radiológicas compatibles.
- La exclusión de otras enfermedades que pueden cursar de manera similar.
- La detección histopatológica de granulomas no caseificantes.
Respecto a las anormalidades de laboratorio asociadas a la sarcoidosis, se indica que los niveles séricos de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) están elevados en un 75% de los pacientes no tratados con sarcoidosis. Añade que los resultados falsos positivos son raros (< 10%), pero lo suficientemente frecuentes como para limitar la utilidad de la determinación sérica de ECA como prueba diagnóstica. Además, el valor de la monitorización del nivel de la ECA para evaluar el curso de la enfermedad sigue siendo poco claro.
El sumario de evidencia de Dynamed(2) sobre la sarcoidosis en niños indica igualmente que para establecer el diagnóstico se necesita la presencia de hallazgos clínicos y radiológicos compatibles, además de la demostración de granulomas no caseificantes y la exclusión de otras causas. En relación a la medición de los niveles de ECA como test diagnóstico, menciona que su papel es controvertido y, haciendo referencia a una revisión narrativa(3) publicada en 2007, se describe que:
- un nivel elevado de ECA es sugestivo de sarcoidosis;
- la sensibilidad es menor en la infancia que en la enfermedad tipo adulto;
- los niveles de ECA son generalmente más altos en los niños que en los adultos, y se han de comparar los resultados anormales con los valores de referencia ajustados por edad;
- los niveles de ECA fueron elevados en el 60% de los pacientes, pero su determinación carece de suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico, con lo cual su utilidad se considera motivo de controversia.
La revisión aporta también como dato que los valores predictivos positivo y negativo mostrados por la prueba fueron sólo del 84% y el 74%, respectivamente.
Una revisión bibliográfica publicada en septiembre de 2013(4) (con una búsqueda en Medline y en la Cochrane de revisiones y artículos originales publicados en inglés sobre sarcoidosis desde el 1 de enero de 2000 al 1 de enero de 2013), de forma similar a lo comentado en los sumarios, establece que la determinación en suero de las concentraciones de ECA, incluso después de la corrección en base al genotipo del paciente, es una prueba imprecisa para el diagnóstico de la sarcoidosis. Tampoco la medición en suero de ECA se considera tiene establecido un papel en el seguimiento de la sarcoidosis.
Un documento de consenso publicado en 2009(5) identifica un conjunto de signos clínicos sugestivos de sarcoidosis ocular y una serie de pruebas de laboratorio cuyo resultado positivo se considera de utilidad en pacientes con sospecha de sarcoidosis ocular. Entre estas pruebas de laboratorio incluye la presencia de niveles elevados de ECA y/o de lisozima (determinación considerada necesaria en pacientes en tratamiento con inhibidores de la ECA). En pacientes en los que han sido excluidas otras posibles causas de uveítis, y en base a los signos clínicos que presenta el paciente y los resultados de las pruebas diagnósticas, el documento establece cuatro niveles de certeza diagnóstica de sarcoidosis ocular: se define sarcoidosis ocular evidente cuando existe un diagnóstico basado en una biopsia con una uveítis compatible; en caso de que no se haya realizado una biopsia pero una radiografía de tórax muestra linfadenopatía hiliar bilateral asociada a una uveítis compatible, la condición fue etiquetada como sarcoidosis ocular aparente; ante la presencia de 3 signos intraoculares positivos y dos pruebas de laboratorio positivas pero en ausencia de biopsia y con una radiografía de tórax negativa para linfadenopatía hiliar bilateral, la condición se marcó como sarcoidosis ocular probable; y en el supuesto de obtener una biopsia pulmonar con resultado negativo, pero están presentes al menos 4 de los signos intraoculares mencionados y dos pruebas de laboratorio resultan positivas, se cataloga la situación clínica como posible sarcoidosis ocular.
Posteriormente, en un estudio de casos-controles(6) en el que participaron 50 pacientes con uveitis y sarcoidosis confirmada por biopsia y 320 pacientes control con uveitis de diferente etiología, se calcularon los parámetros de utilidad diagnóstica (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) de los signos clínicos, las pruebas de laboratorio y los niveles diagnósticos, comentados en el documento de consenso previo. La media de edad de los pacientes incluidos en el estudio fue de 49 años, con un rango de edad de entre los 5 y los 83 años. Respecto a la determinación de los niveles de ECA y/o lisozima, el estudio señala que se encontraron niveles elevados en el 62% de los pacientes con sarcoidosis ocular confirmada por biopsia (en 31 de los 50 pacientes). En el grupo control la prueba fue positiva en el 8% de los casos (en 24 de los 320 pacientes analizados). Se obtuvo, por tanto, un valor de sensibilidad de la prueba del 62%, de especificidad del 92,5%, y unos valores predictivos positivo y negativo del 56,4% y del 93,9%, respectivamente.
En una serie consecutiva de casos(7) de sarcoidosis ocular con confirmación por biopsia publicada posteriormente, se encontraron niveles elevados de ECA en el 40% de los pacientes en los que se realizó la determinación (en 12 de los 30 pacientes testados).
Centrándonos en población infantil, en un estudio de cohortes(8) sobre sarcoidosis en la infancia, del total de 48 niños con sarcoidosis confirmada, manifestaron uveitis 12 (el 25% de los niños) y se encontraron niveles elevados de ECA en 11 de los 20 niños (55%) en los que se realizó la determinación.
