No se han localizado guías de práctica clínica que permitan establecer pautas concretas de actuación respecto a la indicación, no urgente, de tratamiento quirúrgico en pacientes adultos con fracturas cerradas del tercio medio de la clavícula. En base a la información que aporta un sumario de evidencia de Uptodate(1) la remisión a Traumatología estaría indicada en fracturas de diáfisis clavicular totalmente desplazadas (definida como aquella la fractura que presenta un desplazamiento mayor de la anchura del hueso), y fracturas con conminución o acortamiento.
Sin embargo, dada la limitada calidad metodológica de los estudios disponibles y la escasa superioridad mostrada por el tratamiento quirúrgico frente al manejo conservador, a la hora de decidir la opción terapéutica a adoptar se habrían de tener en cuenta aspectos como las características individuales del paciente y de su situación clínica, sus preferencias y los riesgos inherentes a cada una de las alternativas.
En el caso concreto de fracturas de tercio medio clavicular desplazadas destacamos los resultados de un meta-análisis, y un informe de evaluación económica de reciente publicación, que observan mejores resultados clínicos y económicos, con el tratamiento quirúrgico.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la fractura de clavícula(1), comenta, en relación a las que afectan al tercio medio (diáfisis) clavicular que no precisan atención urgente, que el paciente se debería remitir a consulta ortopédica en caso de fractura completamente desplazada, conminución o acortamiento:
- Respecto a la fractura de clavícula completamente desplazada se indica que, aunque tradicionalmente se recomendaba tratamiento conservador, este tipo de fracturas tratadas sin cirugía producen resultados insatisfactorios en más de un 30% de los pacientes, con tasas más elevadas de pseudoartrosis de lo que se pensaba (del 7 al 15%) y peores resultados cosméticos.
- En cuanto a las fracturas conminutas o con acortamiento se considera particularmente importante la derivación ortopédica: la conminución confiere un mayor riesgo de pseudoartrosis y otras secuelas a largo plazo; un acortamiento mayor de 18 mm en hombres y de 14 mm en mujeres supone un riesgo significativo de morbilidad, incluida sensibilidad a nivel local, entumecimiento, dolor cuando se está acostado sobre el lado afectado, deterioro de la amplitud de movimiento, alteración de la fuerza y alteraciones cosméticas.
Además, se comenta que derivar al traumatólogo puede ser útil en fracturas con desplazamiento menos grave si el paciente es activo o deportista o le preocupa la aparición de un abultamiento visible en el sitio de la fractura. Por otra parte, los pacientes con una consolidación viciosa o pseudoartrosis sintomáticas tras 12-16 semanas también deberían ser remitidos a consulta especializada (no se necesitaría tratamiento adicional si el paciente presenta una consolidación anómala o pseudoartrosis asintomáticas).
Tras estas consideraciones, los autores del sumario matizan que la decisión sobre si el mejor enfoque para el manejo de la fractura es la reparación quirúrgica o el tratamiento conservador, se debería tomar entre el paciente y el cirujano, tras discutir cuestiones pertinentes como la situación clínica (por ejemplo, el grado de desplazamiento de la fractura y otras características de fractura), las necesidades del paciente (en base, por ejemplo, al tipo del trabajo actividad de ocio), y las preferencias del paciente (tras la evaluación de los riesgos y beneficios de la cirugía versus el tratamiento conservador ). Añaden que, desafortunadamente, es limitada la evidencia disponible que ayude a guiar esta decisión y hacen referencia a los resultados de dos meta-análisis que comparan el tratamiento quirúrgico frente al conservador en la fracturas de la diáfisis clavicular:
- El meta-análisis más reciente, publicado por la Cochrane en junio de 2013(2), incluyó ocho ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con un total de 555 pacientes (adolescentes y adultos) con fracturas del tercio medio de la clavícula y que comparaban los beneficios o riesgos del tratamiento quirúrgico (fijación con placa o fijación intramedular) frente a los del manejo conservador. Se subraya en el meta-análisis la escasa calidad de los estudios ("casi todos los ensayos tenían características de diseño que conllevan un alto riesgo de sesgo"), lo que limitaría la fortaleza de sus hallazgos. El análisis de los resultados de 7 de los ensayos (429 participantes), informó que hay evidencia de baja calidad de que el tratamiento quirúrgico de las fracturas del tercio medio de la clavícula, en comparación con el tratamiento conservador, mejora de forma no significativa la función del brazo tras un año o más de seguimiento: diferencia de medias estandarizada 0,46; intervalo de confianza del 95 % (IC ) -0,06 a 0,98. Este resultado se corresponde con una mejora media absoluta de 3,22 puntos a favor de la cirugía (de 0,42 puntos de empeoramiento a 6,86 puntos de mejora) en la puntuación de Constant (escala de 0 a 100 puntos), lo que, se matiza, no es una diferencia estadística ni clínicamente significativa. El análisis de 7 de los ensayos, con 437 pacientes, mostró una disminución de fracaso del tratamiento (necesidad de intervención quirúrgica secundaria no rutinaria) con el tratamiento quirúrgico (9/232, 3,9%) frente a la estrategia conservadora (24/205, 11,7%): riesgo relativo (RR) de 0,38 (IC del 95% 0,15-0,99). Mientras, la rigidez o la restricción de movimiento del hombro fueron más frecuentes entre los pacientes tratados de forma conservadora (datos de tres ensayos). Se concluía que, en general, es limitada la evidencia disponible a partir de ensayos controlados aleatorios sobre la efectividad relativa del tratamiento quirúrgico versus el conservador para las fracturas del tercio medio de la clavícula y que, aunque en base a estudios con alto riesgo de sesgo, la revisión proporciona evidencia de baja calidad de que la cirugía puede conseguir una mejora significativa en la funcionalidad del brazo. En consecuencia, hasta que se disponga de evidencia concluyente, las opciones de tratamiento deben ser seleccionadas en función de las características individuales del paciente, después de una cuidadosa consideración de los beneficios y los daños relativos de cada intervención, y de sus preferencias.
- Otro meta-análisis(3) de seis ECAs que incluyeron 412 pacientes que fueron asignados a fijación quirúrgica o inmovilización mediante cabestrillo, reportó mejores resultados clínicos para las fracturas de diáfisis desplazadas tratados quirúrgicamente: el tratamiento quirúrgico se tradujo en tasas significativamente más bajas de fracturas sin unión (3 frente a 29 eventos, 1 versus 15% ; cociente de riesgo 0,18; IC del 95%: 0,06 a 0,51; en base a 5 de los estudios), así como en mejores resultados combinados de pseudoartrosis y consolidación viciosa (RR 0,11; IC del 95%: 0,04 a 0,29; cinco estudios). También observó una menor tasa de complicaciones, aunque este resultado no alcanzó significación estadística (RR 0,70; IC del 95%: 0,42 a 1,18; cinco estudios). Los datos de un único estudio indicaban que el 80% de los pacientes quirúrgicos habían regresado a la actividad moderada en un rango de 60 días, comparado con el 55% de los pacientes no quirúrgicos. Como conclusión, comentaba que, aunque el tratamiento quirúrgico proporciona una tasa significativamente menor de consolidación viciosa y pseudoartrosis sintomática y que los pacientes tratados quirúrgicamente recuperaron la función más rápido que los tratados de forma conservadora, sin embargo, hay poca evidencia de que el resultado funcional a largo plazo de la intervención quirúrgica sea significativamente superior al tratamiento no quirúrgico.
La evaluación crítica de este último meta-análisis(4), señala que los limitados datos sobre la funcionalidad, con pocos pacientes o eventos y la ausencia de un análisis estadístico, hacen que sean poco fiables las conclusiones de los autores acerca de la función del brazo. Sí se consideran fiables las conclusiones en relación a la falta de unión y la unión defectuosa.
Se ha localizado, además, otro meta-análisis publicado en agosto de 2013(5) y no referenciado en el sumario de evidencia que se plantea evaluar, de forma concreta, si es necesario tratar de forma quirúrgica las fracturas desplazadas de la diáfisis clavicular. En este estudio se incluyeron 4 ECAs con un total de 321 pacientes. Los resultados mostraron que el tratamiento quirúrgico era superior al tratamiento conservador con respecto a la tasa de pseudoartrosis (p = 0,0004), la tasa de consolidación viciosa (p< 0.00001) y la tasa global de complicaciones (p = 0,0001). El análisis por subgrupos de las complicaciones observaron diferencias significativas en la incidencia de síntomas neurológicos (p = 0,004) y en la insatisfacción con la apariencia (p = 0,001). El análisis mostró también mejores resultados funcionales (p < 0,05) con el tratamiento quirúrgico, aunque en ausencia de datos consistentes y estandarizados de evaluación. Concluía que la evidencia disponible sugiere que el tratamiento quirúrgico para las fracturas desplazadas del tercio medio clavicular se asocia con una menor tasa de pseudoartrosis , consolidación viciosa y complicaciones globales que el tratamiento conservador y que estos datos apoyan el tratamiento quirúrgico como opción primaria en adultos activos con este tipo de fracturas.
Por último, comentamos que en un informe de evaluación económica(6) se establecía que los pacientes con fracturas de clavícula desplazadas se benefician clínica y económicamente de la estabilización quirúrgica: los pacientes referían menos dolor crónico (6,1% frente a 25,3%), menor deformidad cosmética (18,2 % frente a 32,5 %), menor debilidad (10,6 % frente a 33,7%), menos pérdida de movimiento (15,2 % frente a 31,3 %), y un menor número de fracturas con pseudoartrosis (0 % frente a 4,8 %). Además, los pacientes quirúrgicos perdieron menos días de trabajo (8,4 días versus 35,2 días) y requirieron menos asistencia para el cuidado en casa (3 días versus 7 días); la pérdida media de ingresos fue de 321,69 $ frente a 10.506,25 $. Los importes promedios de las facturas de la atención en urgencias y de los gastos hospitalarios de los pacientes sometidos a cirugía respecto a los pacientes con tratamiento conservador fueron 2.060,51 $ frente a 1.871,92 $ y 8.520,30 $ frente a 3.692,65 $, respectivamente. Los gastos promedio de anestesia se calcularon en 946,11 $. Por otra parte, tras cirugía, los pacientes requirieron menor fisioterapia y el coste medio de este tratamiento fue de 971,76 $ frente a 1.820 $. Los pacientes no quirúrgicos precisaron más medicación para el dolor (43,22 $ versus 45,98 $). Globalmente, el coste estimado fue de 12.976,94 $ para los pacientes quirúrgicos y de 18.068,27 $ para los pacientes no intervenidos.
