El despegamiento de las membranas (DM), también denominado separación de las membranas, fue descrito a principios del siglo XIX por Hamilton como una técnica para estimular el inicio espontáneo del trabajo de parto. Consiste en la separación de las membranas amnióticas del polo inferior uterino utilizando para ello el movimiento circular del dedo introducido por el examinador en el orificio cervical durante una exploración vaginal.
Centrándonos en la indicación de esta maniobra en gestantes con embarazo a término (desde las 37 semanas hasta la semana 40), encontramos que la evidencia disponible muestra que reduce la incidencia de embarazos postérmino y la necesidad de otros métodos de inducción del parto (como la oxitocina o prostaglandinas) por lo que se indicaría en aquellas mujeres con embarazo a término no complicado en las que se considera precisa la inducción del parto por causa no urgente y no hay contraindicación para el parto vaginal. Sin embargo, en general, no se considera justificada su realización de forma sistemática a todas las gestantes antes de la semana 40 de gestación.
Una revisión sistemática (RS) de la Cochrane(1), con una búsqueda bibliográfica hasta julio de 2004, se realizó con el objetivo de determinar los efectos del DM para la inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre. En esta revisión, en cuyas conclusiones se basan las guías de práctica clínica (GPC) y el sumario de evidencia comentados a continuación, se incluyeron 22 ensayos (2797 mujeres) en los que se comparaba el DM con ningún tratamiento o con la utilización de prostaglandinas u oxitocina. El análisis de los resultados mostró:
- Que el riesgo de cesárea fue similar entre los grupos (riesgo relativo [RR] 0,90; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,70 a 1,15).
- Que el DM, realizado como una política general en las mujeres con embarazos a término (a las 38 a 40 semanas), se asoció con reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de embarazos que continuaban más allá de las 41 semanas (RR 0,59; IC del 95%: 0,46 a 0,74) y las 42 semanas (RR 0,28; IC del 95%: 0,15 a 0,50).
- Que para evitar una inducción formal del trabajo de parto, debe realizarse el DM en ocho mujeres (NNT = 8).
- No hubo pruebas de una diferencia en el riesgo de infección materna o neonatal.
- Malestar durante el examen vaginal y otros efectos adversos (hemorragia, contracciones irregulares) fueron notificados con mayor frecuencia por las mujeres asignadas al despegamiento de las membranas.
A pesar de los datos disponibles, los autores indicaban que la justificación de la realización sistemática de esta intervención para inducir el trabajo de parto en mujeres con un embarazo sin incidentes a las 38 semanas de gestación es, al menos, cuestionable, pues no parece producir beneficios clínicamente importantes. Además, añaden que hay que tener en cuenta que el DM tiene resultados menos predecibles que los otros métodos de inducción, por lo cual, es probable que la intervención no sea adecuada si está indicada la inducción del trabajo de parto de urgencia.
Como conclusión se establece que en las mujeres a término (37 a 40 semanas de gestación) con un embarazo sin complicaciones, parece haber poca justificación para realizar el DM de forma rutinaria.
La GPC sobre inducción al parto de la Organización Mundial de la Salud(2) recomienda el DM para reducir la inducción formal del trabajo de parto (evidencia de calidad moderada; recomendación fuerte). Se precisa que el malestar materno y el sangrado asociado con el procedimiento deben ser equilibrados con los beneficios esperados y que, dado que el intervalo entre la intervención y el resultado (es decir, el inicio del trabajo de parto) puede ser más largo que con los métodos formales de inducción (definidos como el uso de oxitocina, misoprostol y otras prostaglandinas o la utilización de métodos mecánicos como el catéter de globo), esta intervención sería adecuada para indicaciones no urgentes de finalización del embarazo. Sin embargo, la guía también comenta que hay evidencia insuficiente para recomendar la inducción del parto de embarazos no complicados antes de las 41 semanas de gestación.
Otra GPC también sobre inducción al parto(3), recomienda igualmente considerar la posibilidad de ofrecer el DM de las 39 a las 40 semanas de gestación, sobre todo en mujeres multíparas de bajo riesgo, y asesorar sobre los beneficios de su utilización repetida.
Entre los beneficios y riesgos del DM se destaca:
- De las 38 a las 40 semanas, reduce significativamente los embarazos de más de 41 semanas.
- Su utilización repetida ha mostrado disminuir la proporción de embarazos postérmino.
- Reduce la necesidad formal de inducción del trabajo de parto, sobre todo en mujeres multíparas.
- Los datos sobre los riesgos en mujeres portadoras de estreptococo del grupo B (GBS) son limitados.
- No hay evidencia de un mayor riesgo de mortalidad materna o de infección neonatal.
- Se asocia a malestar materno, sangrado vaginal y contracciones irregulares.
- La mayoría de las mujeres elegirían someterse de nuevo al despegamiento de membranas.
Por su parte, la GPC de NICE sobre inducción del parto(4) indica que en la visita de control prenatal de las 38 semanas, se debería ofrecer a todas las mujeres información sobre los riesgos asociados con los embarazos prolongados (que duran más de 42 semanas), e informar sobre sus opciones. Respecto a las opciones a elegir, en la información ofrecida se debería mencionar:
- El DM: indicando que esta técnica hace más probable que se desencadene el parto de forma espontánea, y así reduce la necesidad de inducción formal del trabajo de parto para prevenir el embarazo prolongado; explicando en qué consiste la técnica de DM; y comentando que a partir del procedimiento es posible que aparezcan molestias y sangrado vaginal.
- La inducción del trabajo entre las 41+0 y 42+0 semanas.
- El manejo expectante.
En cuanto a las recomendaciones de la guía sobre el DM se indican:
- Antes de la inducción formal del trabajo de parto, se les debe ofrecer a las mujeres un examen vaginal para realizar un DM.
- En las visitas prenatales de las semanas 40 y 41, a las mujeres nulíparas se les debe ofrecer un examen vaginal para el DM.
- En la visita prenatal de la semana 41, a las mujeres multíparas se les debe ofrecer un examen vaginal para DM.
- Cuando es necesario realizar en una gestante a término un examen vaginal para evaluar el cuello uterino, deber considerarse la oportunidad de ofrecer a la mujer un DM.
- Si el parto no se inicia de forma espontánea pueden ofrecerse adicionales DM.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre los principios de inducción del parto(5), no recomienda el DM de rutina, ya que se considera que no hay evidencia de que esta práctica se traduzca en una mejora en los resultados maternos o neonatales (Grado de recomendación 2B: recomendación débil). Sin embargo, de forma concordante a lo mencionado señala que, en comparación con ninguna intervención, el DM semanal acorta el intervalo de tiempo hasta el inicio espontáneo del parto y reduce la necesidad de inducción formal y que, por esta razón, se considera apropiado ofrecerlo como opción a las gestantes con ≥ 39 semanas de gestación que desean acelerar el inicio espontáneo del trabajo de parto.
Una RS publicada en octubre de 2011 sobre la evidencia que apoya la utilización de los diferentes métodos de inducción del parto(6), incluyó 46 estudios de los cuales 7 (la RS de la Cochrane(1) y 6 ensayos clínicos aleatorios -ECAs- posteriores) valoraban la técnica del DM. Los autores de la revisión indican que entre los métodos no farmacológicos, la utilización del DM mostró estar basado en la evidencia más fuerte (calidad de la evidencia moderada; grado de recomendación fuerte): los estudios observaron su utilidad en la reducción de la gestaciones postérmino sin un incremento de los daños clínicamente importantes (otorga un beneficio neto en el balance beneficio-riesgo).
No se han localizado adicionales ECAs a los incluidos en esta revisión en los que se evalúen los resultados y la utilidad clínica del DM.
