El término disfunción del esfínter de Oddi (DEO) se utiliza para describir un síndrome clínico caracterizado por obstrucción biliar o pancreática relacionada con anomalías mecánicas o funcionales del esfínter de Oddi. Englobaría tanto la discinesia como la estenosis del esfínter de Oddi y se ha asociado con dos síndromes clínicos: dolor biliar (DEO biliar) y pancreatitis aguda idiopática recurrente (DEO pancreática)(1). En la literatura se utiliza, en ocasiones, como sinónimo de DEO (biliar) el término síndrome post-colecistectomía dada su frecuente asociación con la sintomatología que refieren los pacientes tras una colecistectomía(1).
No se han localizado guías de práctica clínica que aborden el manejo basado en la evidencia de la DEO y, en base a la información que aportan dos sumarios de evidencia(1,2) y una revisión sistemática(3), la realización de una manometría previa a la esfinterotomía endoscópica estaría indicada únicamente en pacientes con sospecha de DEO tipo II y en pacientes cuidadosamente seleccionados con sospecha de DEO III (basándonos en la revisión Roma III de la clasificación de Milwaukee [ver más abajo]).
Los sumarios de evidencia de Uptodate, que revisan la clínica(1), el diagnóstico(1) y el tratamiento(2) de esta entidad clínica, plantean que la actitud terapéutica a seguir varía en función del tipo de disfunción que sufre el paciente (tipo I, II o III, en base a la revisión Roma III de la clasificación de Milwaukee de la DEO biliar):
- DEO tipo I: caracterizada por la presencias de dolor de tipo biliar, pruebas hepáticas anormales (valores de transaminasas, bilirrubina o fosfatasa alcalina > 2 veces los valores normales, documentados en dos o más ocasiones) y conducto biliar común dilatado.
- DEO tipo II: dolor de tipo biliar y presencia de alteración de pruebas hepáticas o un conducto biliar común dilatado.
- DEO tipo III: dolor de tipo biliar pero sin ninguno de los criterios de laboratorio o de imagen mencionadas anteriormente (pruebas hepáticas normales y diámetro del conducto biliar común normal).
Los autores sugieren como estrategia de tratamiento:
- Que los pacientes con sospecha de DEO tipo I sean remitidos directamente a esfinterotomía endoscópica, sin manometría previa al procedimiento (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Se considera, por tanto, que los pacientes con DEO tipo I no requieren pruebas adicionales y se pueden remitir directamente para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con esfinterotomía endoscópica debido a la alta probabilidad de alteraciones manométricas.
- Que en los pacientes con sospecha de DEO tipo II se realice una manometría del esfínter de Oddi y posteriormente una esfinterotomía endoscópica si hay evidencia de estenosis del esfínter de Oddi (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Es decir, debido a que es poco probable que los pacientes con manometría normal respondan a la esfinterotomía, se considera que los pacientes con sospecha de DEO de tipo II deben someterse a una manometría del esfínter de Oddi para confirmar el diagnóstico y para seleccionar a los pacientes susceptibles de responder al tratamiento endoscópico.
- Que la esfinterotomía endoscópica debería evitarse en pacientes con sospecha de DEO tipo III (Grado de recomendación 2B). Se indica en este caso, que es poco probable que los pacientes con DEO tipo III tengan una DEO confirmada manométricamente, y que, además, hay poca correlación entre los resultados de la manometría del esfínter y la respuesta a la esfinterotomía en estos pacientes. Los síntomas en estos pacientes pueden ser debidos a DEO o a enfermedades funcionales del intestino (como dispepsia o síndrome del intestino irritable) y se propone, en consecuencia, que se consideren pruebas con tratamientos farmacológicos antes de realizar pruebas de diagnóstico invasivas (CPRE y manometría). Sin embargo, se añade que, aunque en general no se recomienda el estudio manométrico en pacientes con sospecha de DEO tipo III, este debería ser considerado en pacientes cuidadosamente evaluados y seleccionados por un clínico con experiencia en la DEO y en los que se intuya que los beneficios potenciales superan el riesgo de complicaciones (principalmente pancreatitis).
- Que en pacientes con pancreatitis recurrente debería ser evaluada la posibilidad de DEO pancreática con manometría y que aquellos con elevación de las presiones del esfínter ser remitidos para esfinterotomía endoscópica (Grado de recomendación 2C).
Una revisión sistemática (aunque con ciertas limitaciones metodológicas) publicada en 2012(3), incluyó 51 trabajos que revisaban el diagnóstico y manejo de la DEO, y concluye de forma similar a lo comentado por Uptodate que:
- Ante la sospecha de DEO (biliar o pancreático) tipo I, el pacientes debería ser tratado con esfinterotomía endoscópica, sin manometría o cualquier otra investigación no invasiva.
- Si el paciente presenta sospecha de DEO (biliar o pancreático) tipo III, la manometría se asocia con un inaceptable alto riesgo de complicaciones y, en estos casos, se deberían valorar diagnósticos alternativos e iniciar un adecuado manejo médico.
Sin embargo, en el caso de sospecha de DEO tipo II, los autores de la revisión plantean como primera opción a adoptar los tratamientos farmacológicos. La manometría se considera puede dar lugar a altas tasas de complicaciones y debe ser reservada para pacientes con sospecha de DEO tipo II en los que han fallado los fármacos. Plantean como alternativa a la manometría la utilización de BotoxTM o un ensayo con la colocación a corto plazo de un stent. La obtención de resultados manométricos alterados o un resultado positivo de BotoxTM /colocación de stent seleccionaría a los pacientes que se someterían a esfinterotomía endoscópica.
Por otra parte, se ha localizado un informe de evaluación económica que concluye que en pacientes con sospecha de DEO biliar tipo II, la esfinterotomía “empírica” (sin manometría previa) realizada por endoscopistas experimentados se muestra como una medida de coste-efectiva, en comparación con una estrategia de esfinterotomía en base a los resultados de la manometría:
En este documento (realizado con el objetivo de comparar el coste general y los resultados de la terapia dirigida por manometría con la esfinterotomía "empírica" en pacientes con sospecha de DEO biliar tipo II) se evaluaron, en una cohorte hipotética de 100 pacientes, las siguientes estrategias: a) colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con manometría seguido por esfinterotomía biliar sólo si se encontraba un esfínter de Oddi con elevada presión basal; b) esfinterotomía "empírica" sin manometría previa. Los resultados mostraron que la estrategia de CPRE con manometría tuvo un coste total de 2.790 $ por paciente, mientras que el coste total de la estrategia de esfinterotomía "empírico" fue de 2.244 $. Se estimó que en la cohorte evaluada, se esperaría que el 55% de los pacientes mejoraría si se llevase a cabo manometría, en comparación con el 60% de los pacientes que mejorarían con la esfinterotomía "empírica". El análisis de sensibilidad univariado mostró que la esfinterotomía "empírica" continuaba siendo una estrategia de ahorro de costes en comparación con la CPRE con manometría, dado que la probabilidad de mejoría espontánea en pacientes con manometría "normal" era de menos del 41%, la probabilidad de complicaciones asociadas con manometría fueron mayores del 6%, y la probabilidad de complicaciones debidas a la esfinterotomía fue menor del 19%.
A pesar de estos resultados, los autores consideran que se deberían realizar ensayos clínicos antes de instaurar como recomendanción el uso de esfinterotomía endoscópica empírica (sin manometría) en pacientes con sospecha de DEO biliar tipo II.
