En base a la información que aportan recientes revisiones sistemáticas(1-3), y que vienen resumidas en un sumario de evidencia de Uptodate(4), el cierre primario del conducto biliar común sin colocación de tubo en T de Kehr puede reducir las complicaciones postoperatorias y reducir la estancia hospitalaria, en comparación con el cierre sobre un tubo en T de Kehr, en pacientes con coledocotomía laparoscópica realizada por coledocolitiasis. En casos de intervención abierta, el cierre primario del colédoco también se muestra como una alternativa segura a la colocación de un tubo T.
Una revisión sistemática con metaanálisis publicada en enero de 2013(1) se plantea como objetivo el revisar la evidencia clínica sobre el cierre primario de la conducto biliar común, con o sin otros métodos de drenaje, para analizar en consecuencia la idoneidad de la colocación de un tubo en T en coledocotomía laparoscópica por colodecolitiasis. En la revisión se evaluaron 956 pacientes incluidos en 12 estudios (3 ensayos clínicos aleatorizados y 9 estudios observacionales). El análisis de los resultados mostró que la odds ratio (OR) para las complicaciones postoperatorias fue de 0,59 (intervalo de confianza del 95%[IC] 0,38 a 0,91, p = 0,02), en comparación con los pacientes a los que se les colocó un drenaje en T. El tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria se redujeron significativamente en el grupo sin colocación de un tubo en T, con una diferencia de medias ponderadas (DMP) de 18,84 minutos (IC 95%: -27,01 a 10,67, p <0,01) y de 3,22 días (IC 95%: -4,59 a 1,84, P <0,01), respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a complicaciones biliares específicas postoperatorias (OR = 0,62, IC 95%, 0,36-1,06, p = 0,08) y tampoco hubo diferencias significativas en relación a la tasa de piedras residuales, de infecciones de la herida, o de colecciones abdominales. Como conclusión, los autores establecen que este meta-análisis demuestra que en los pacientes sometidos a coledocotomía laparoscópica por cálculos en el conducto biliar común, el uso rutinario de drenaje con tubo en T puede no estar justificado, y que cierre primario del conducto biliar común sin colocación de tubo en T puede reducir las complicaciones postoperatorias en comparación con el uso del drenaje. Sin embargo, consideran que son necesarios más ensayos clínicos controlados y aleatorios que confirmen estos hallazgos.
Otro metaanálisis previo(2), que también comparaba la seguridad y eficacia del cierre primario frente al drenaje con tubo en T en la exploración laparoscópica del conducto biliar común por coledocolitiasis, evalúo los resultados en un total de 295 pacientes (148 pacientes con cierre primario y 147 pacientes con el drenaje con tubo en T) incluidos en tres ensayos clínicos aleatorios. En este estudio el cierre primario de la coledocotomía también mostró resultados significativamente mejores en términos de morbilidad (riesgo relativo [RR]: 0,51; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,30 a 0,88), complicaciones biliares (sin la variable cálculos retenidos) (RR: 0,44; IC 95%: 0,20 a 0.97), reintervención (RR: 0,16; IC 95%: 0,03-0,87), tiempo de intervención (diferencia de medias [DM]: -20,72; IC del 95%: -29,59 a -11,85), estancia hospitalaria postoperatoria (DM: -3.24; IC 95%: -3,96 a -2,52), y del tiempo para la retirada del drenaje abdominal (DM: -0,45; IC del 95%: -0,86 a -0,04). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos métodos en términos de fuga biliar, complicación biliar y cálculos retenidos. Los autores, de forma similar a lo mencionado en el metaanálisis anterior, indican que el cierre primario del conducto biliar común es más seguro y eficaz que el drenaje con tubo en T en la exploración laparoscópica del conducto biliar común y, por lo tanto, no recomiendan la realización rutinaria de drenaje con tubo en T en estos pacientes.
En relación a la exploración no laparoscópica (abierta) del conducto biliar común, se han seleccionado una revisión sistemática con meta-análisis y una evaluación económica en las que se evalúan las seguridad y eficacia de ambas técnicas de cierre de una coledocotomía:
- Los resultados de la revisión sistemática(3) mostraban diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes tratados con cierre primario frente a los tratados con drenaje con tubo en T después de la exploración del conducto biliar común por coledocolitiasis: complicaciones biliares (OR= 0,42; IC 95% 0,19-0,92; p = 0,03); complicaciones principales (OR= 0,46; IC 95% 0,23-0,90; p = 0,02); tiempo quirúrgico (DMP= -19,53; IC 95% -29,35 a -9,71; p <0,0001); y estancia hospitalaria (DMP= -4,16; IC 95% -7,07 a - 1,24; p = 0,005). No hubo diferencias entre los grupos al analizar las variables mortalidad perioperatoria (OR= 0,83; IC 95% 0,11-6,37; p = 0,86), litiasis residual (OR= 0,70; IC 95% 0,22-2,25; p = 0,55), y colecciones abdominales (OR 1,93; IC 95% 0,34 a 10,76; p = 0,46). Respecto a la tasa de infección de la herida el resultado mostraba una tendencia a favor del cierre primario (OR= 0,38; IC 95% 0,14-1,02; p = 0,05). En base a estos datos, los autores concluían que, tras una coledocotomía abierta, el cierre primario podría ser tan eficaz como el drenaje con tubo en T en la prevención del desarrollo de complicaciones postoperatorias.
- En el estudio de evaluación económica publicado en 2009(5), se compararon los resultados clínicos de la sutura primaria (n= 16) respecto al cierre con drenaje con tubo en T (n= 19) después de una coledocotomía abierta. Después del cierre primario del colédoco, se observó fuga de bilis en un paciente (6,3%), la cual decreció sin llegar a provocar peritonitis biliar. en comparación, en el grupo de drenaje con tubo en T, dos pacientes (10,5%) presentaron fuga de bilis. Se observó ictericia postoperatoria en un paciente (5,3%) tratado con tubo en T debido a obstrucción del colédoco. En ambos grupos no hubo pacientes con cálculos retenidos o con recurrencia de cálculos. La estancia hospitalaria postoperatoria después del cierre primario fue 5,56 + / -1,1 días y la estancia en los pacientes con drenaje con tubo en T fue de 13,6 + / -2,3 días. El coste total del tratamiento en los pacientes que fueron sometidos a cierre primario fue 194.5 + / -41.5 dólares mientras que después del drenaje con tubo en T fue 548.6 + / -88.5 dólare. Como conclusión se establecía que el cierre primario del colédoco es una alternativa segura y coste efectiva, frente a la utilización de un drenaje con tubo en T, después de una coledocotomía abierta.
El sumario de evidencia(4) de Uptodate sobre la exploración del conducto biliar común concluye que, en el caso de una coledocotomía laparoscópica, el cierre primario de esta (sutura fina interrumpida monofilamento absorbible) es más seguro que el cierre alrededor de un tubo en T, y que sus resultados en cuanto a la disminución del tiempo de operación y la disminución de las complicaciones postoperatorias y biliares, suponen un menor tiempo hasta el regreso al trabajo, y un menor coste hospitalario. Por otra parte, en pacientes sometidos a exploración abierta del conducto biliar común, se considera que cierre primario de la coledocotomía es una alternativa segura a la colocación de un tubo en T.
