En base a la documentación seleccionada, la flebotomía no es una técnica terapéutica considerada en el manejo del ictus isquémico agudo aunque una posible excepción para su utilización en estos pacientes sería la presencia, confirmada, de policitemia severa (hematocrito -HTO- superior a 0,54).
En relación a la utilización de la flebotomía o venisección terapéutica en el manejo agudo del ictus isquémico encontramos que la guía de práctica clínica (GPC) de la American Heart Association y la American Stroke Association publicada en 2007(1) comenta que los datos actuales indican que la hemodilución intencional, con o sin venisección en la práctica clínica, no reduce la mortalidad o mejora los resultados funcionales en los pacientes que sobreviven aunque añade que la única posible excepción para su utilización en estos pacientes sería la presencia de policitemia grave. Como recomendación la guía establece que la hemodilución, con o sin venisección y expansión volumen, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVIA) . (Clase de recomendación III, Nivel de Evidencia A)*
Una revisión sistemática de la Cochrane de 2002(2), evaluó la efectividad de la hemodilución en el ACVIA. En esta revisión se incluyeron 18 ensayos, en 8 de los cuales se utilizó una combinación de venisección y expansores del volumen plasmático (en los restantes 10 ensayos se utilizaron solo expansores del volumen plasmático). El análisis de subgrupos mostró que en los estudios en los que la administración de un expansor del volumen plasmático se combinó con venisección no hubo efectos significativos sobre la mortalidad en el seguimiento temprano (odds ratio -OR- 1,20; intervalo de confianza -IC- del 95%: 0,91-1,57) o tardío (OR 1,00; IC del 95%: 0,82-1,22) y no se modificó la proporción de muerte o dependiente/hospitalizado en el seguimiento tardío (OR 1,02; IC del 95%: 0,86-1,21). La conclusión general de la revisión fue que “no se ha comprobado que el tratamiento con hemodilución para el ACVIA mejore la supervivencia o el resultado funcional” y que “la hemodilución para el accidente cerebrovascular isquémico agudo no se debe utilizar fuera de ensayos clínicos con la posible excepción de los pacientes con policitemia grave”.
Sin embargo, se han revisado otras GPC(3-7) y un sumario de evidencia(8) que abordan el manejo agudo del ictus, y en las que no se encuentra mención alguna a la flebotomía como estrategia terapéutica a considerar en estos pacientes.
Por otra parte, consideramos de interés, para la toma de decisiones ante el paciente sobre el que versa la duda clínica, la información que aportan dos GPC(9,10) sobre el abordaje diagnóstico y el tratamiento de la policitemia. En ellas se comenta que:
- Ante el hallazgo de niveles elevados de hemoglobina (HB) y HTO en un paciente se debería confirmar los resultados con una nueva toma sanguínea, si es posible sin utilizar un torniquete. Se aconseja la realización de un nuevo examen sanguíneo completo y asociar la determinación de la ferritina sérica.
- Conocer la masa de glóbulos rojos (MGR) permitiría establecer si se trata de una eritrocitosis absoluta (junto al incremento del valor de la HB y HTO encontraríamos un aumento de la MGR) o una eritrocitosis aparente (situación clínica en la que encontramos una HB y un HTO elevados asociados a un valor de MGR dentro del rango de referencia).
- La eritrocitosis aparente es una causa común de aumento de la HB y del HTO en pacientes con elevado consumo de alcohol, grandes fumadores, o que utilizan diuréticos.
Y, en concreto, respecto a la indicación de la flebotomía:
- La GPC de Prodigy de 2010(9) indica que, si se confirma que el paciente presenta eritrocitosis (en general), y manifiesta síntomas de hiperviscosidad (incluyendo dolor de cabeza generalizado, visión borrosa, fatiga, o lentitud para pensar) o ha sufrido un evento trombótico reciente, se recomienda remitirlo al especialista adecuado para considerar la flebotomía.
- Asumiendo que, ante las características clínicas del paciente se podría sospechar una eritrocitosis aparente, la GPC del British Committee for Standards in Haematology(10) matiza que se habría de considerar la venisección: en pacientes con historia reciente de trombosis, o con otros factores de riesgo de trombosis; y en pacientes cuyo HTO es superior a 0,54 (> 3 desviaciones estándar por encima de la media), basado en el aumento del riesgo de trombosis en eritrocitosis idiopática y en la baja incidencia de individuos normales con un HTO > 0, 54. Añade, además, que los pacientes no tratados deben ser controlados para excluir un aumento adicional en la evolución y posible HTO absoluta eritrocitosis y que no hay datos en los que basar un valor objetivo de HTO en los pacientes sometidos a sangría, aunque se ha propuesto un HTO < 0,45 sobre la base de datos de pacientes con policitemia vera y eritrocitosis idiopática. (Grado de recomendación C; nivel de evidencia IV)*
*Consultar en el texto completo de la guías.
