Se han encontrado 2 Revisiones Sistemáticas (RS), 3 ensayos clínicos posteriores (2 de ellos ECAs-Ensayos Clínicos Aleatorizados) y 5 Guías de Práctica Clínica (GPC) que hacen referencia y evalúan el uso de ortesis en los miembros inferiores durante la rehabilitación de pacientes que han sufrido ictus. En general, indican que es una práctica común el uso de férulas en la extremidad inferior (EI) hemipléjica en un intento de mejorar la calidad de la marcha y que la ortesis de tobillo y pie (en inglés AFO, por ankle foot orthosis) parece mejorar la marcha, aunque no deben utilizarse de forma rutinaria, sin una evaluación individualizada previa y durante su uso.
Una RS(1) de la EBRSR (Evidence Based Review of Stroke Rehabilitation), actualizada en agosto de 2011, sobre movilidad y extremidad inferior (EI), señala que es una práctica común el uso de férulas en la EI hemipléjica en un intento de mejorar la calidad de la marcha. Con el fin de facilitar la fase de balanceo de la marcha, la AFO se utiliza a menudo para compensar la excesiva flexión de planta y tobillo y la falta de flexión de la rodilla. La abrazadera se lleva en la pierna y en el pie para apoyar el tobillo, mantener tanto el pie como el tobillo en la posición correcta, y evitar el pie caído. La primera indicación para prescribir la AFO en pacientes con hemiplejía es controlar la fuerte tendencia al pie equino varo. Aunque el uso de AFOs es generalizada, hay una escasez de pruebas con respecto al momento de intervención o tipo de diseño. Las decisiones se basan generalmente en experiencia clínica. La revisión concluye que la AFO parece mejorar la marcha, sobre todo en asociación con la denervación del nervio tibial posterior.
La otra RS(2), posterior (2012), evalúa el impacto de las AFOs en el control postural y de la marcha en sujetos que han sufrido un ictus. Incluye 10 ECAs que analizan los efectos de las AFOs en 289 pacientes (entre 18 y 80 años), con evolución aguda o crónica. Se evitaron cointervenciones, por lo que en ninguno de ellos se ha observado tratamientos asociados al AFO. Concluye que, aunque existe evidencia científica de que el entrenamiento del equilibrio tras un ictus mejora el control postural, sin embargo, hay conflicto en cuanto a qué tipo de entrenamiento ofrece el resultado más eficaz. Una AFO podría recomendarse de forma temprana tras el ictus, para mejorar ciertos parámetros de la marcha, como la velocidad y la cadencia, así como para proporcionar al paciente mayor estabilidad para conseguir más confianza en sí mismo y en su control postural, facilitando su participación en distintas actividades, aspectos en los que la mayoría de los estudios están de acuerdo; sin embargo, hay que ser cuidadoso y precavido en la lectura de los resultados, ya que los déficits que presentan los estudios, dejan frentes de investigación abiertos. Existe la necesidad urgente de estudios longitudinales bien diseñados que evalúen los efectos de las AFOs en pacientes con ictus, utilizando unos criterios de elegibilidad bien definidos y asegurándose que los grupos constituidos sean similares entre sí por medio de una asignación aleatoria y oculta, la cual debe describirse. Además, se debería asegurar, al menos, el ciego de los evaluadores.En cuanto a los 3 ensayos posteriores:
Un ensayo clínico sin grupo control(3). compara la cinemática de la rodilla en 10 sujetos con un tipo determinado de AFO ("toe-off") frente a estar descalzo. Los sujetos, tras accidente cerebrovascular, presentaban espasticidad del flexor plantar. Se evaluaron 2 variables cinemáticas durante la fase de balanceo de la extremidad parética: el ángulo de flexión de la rodilla y el máximo ángulo de flexión de la rodilla. También se analizó: velocidad de la marcha y longitud del paso de la extremidad no parética. Los sujetos que llevaban el AFO mostraron mejoras significativas en la velocidad de la marcha (0,62 m/s (0,08 SD) vs 0,47 m /s (0,13 SD) (p = 0,007)), longitud del paso de la extremidad no parética (42 cm (5,9 SD) vs 33,5 cm (6,6 SD) (p = 0,005)) y ángulo máximo de flexión de rodilla durante la fase de oscilación: 30,7 ° (14,1 ° SD) vs 26,3 ° (11,7 ° SD), p = 0,005. No se obtuvieron diferencias significativas en el ángulo de flexión de la rodilla entre llevar AFO y no llevarlo. Se describen los beneficios con AFO en la cinemática de la rodilla, la longitud del paso de la extremidad no parética, y la velocidad de la marcha en pacientes hemipléjicos después de accidente cerebrovascular leve o moderado. Se concluye que el uso de un AFO puede mejorar el patrón de marcha y aumentar la velocidad en estos sujetos.
Un ECA(4 )indica que aunque la AFO puede mejorar la marcha en pacientes con hemiplejía, la resistencia excesiva a la flexión plantar del AFO podría inducir a una flexión no deseada de la rodilla en la posición inicial, por lo cual investiga el efecto de diferentes grados de resistencia a la flexión plantar de un AFO, en ángulos de flexión de la rodilla en posición temprana. Los sujetos fueron 5 pacientes con accidente cerebrovascular crónico, que tenían dos picos de flexión de rodilla: al principio del apoyo y en la impulsión. Cada sujeto llevaba un AFO experimental. Se apreciaron diferencias significativas (P <0,005) en el ángulo máximo de flexión de rodilla en posición temprana entre las diferentes condiciones de resistencia a la flexión plantar. El ángulo de flexión de rodilla fue de 23,80º (3,25) bajo la condición libre de unión de bisagra (condición 1), mientras que bajo la condición de mayor resistencia (condición 5) fueron 26,09º (3,79). Se demuestra que el aumento de la resistencia a la flexión plantar de un AFO induciría a más flexión de la rodilla en la fase de apoyo precoz en estos pacientes.
El otro ECA(5) compara la deambulación con una ortesis de tobillo y pie de articulación dinámica (en inglés, DAFO: dynamic hinged ankle foot orthosis) diseñada individualmente, frente a una AFO de carbono estándar, en 12 sujetos (rango edad 26 a 72 años), con hemiparesia debido a accidente cerebrovascular. Las diferencias medias fueron a favor de la DAFO. Todos los participantes, excepto uno percibieron un grado de esfuerzo inferior y se sintieron más seguro al caminar con la DAFO. El estudio concluye que el uso de una DAFO consigue prolongar la distancia de deambulación pie y subir escaleras más rápido en comparación a caminar con una AFO. Once de los doce participantes se sintieron más seguros con DAFO, asunto que, en estos pacientes, puede ser más importante que la velocidad y la distancia que se realiza y la razón más importante para prescribir una ortesis u otra.
Las GPC realizan diversas recomendaciones:
Una GPC(6) sobre el manejo del Ictus, revisa las GPC existentes y adapta las recomendaciones de algunas de ellas a nuestro contexto. Con respecto a la AFO en EI, indica que se utiliza para mantener la alineación correcta del pie, corregir el equino, reducir la espasticidad y conseguir una marcha más segura y con menos coste energético. Las AFOs mejoran los parámetros de marcha sin ningún efecto sobre la actividad muscular. Hace dos recomendaciones con respecto a la ortesis basándose en el Royal College of Physicians inglés:
- Considerar el uso de ortesis de EI en pacientes que presenten pie equino para mejorar su capacidad de marcha.
- Valorar el uso de las ortesis de EI de forma individualizada.
Dos GPC para la rehabilitación de pacientes que han sufrido ictus, en cuanto a las EI, recomiendan, la primera(7) con un Grado de Recomendación (GR)-B(*), el uso de AFO en los pacientes que tienen pie caído o pie pendular, para evitar dicha caída y mejorar la estabilidad de la rodilla durante la marcha. La segunda(8), hace la misma recomendación, pero con GR-C(*), pues se basa en los resultados de una RS(9), del 2003, que incluye 13 ensayos clínicos no aleatorizados, y sugiere que el uso de AFO está asociado con una tendencia no significativa para la mejora en la velocidad de la deambulación en pacientes con pie caído tras ictus.
Sin embargo, otra GPC(10) para rehabilitación tras accidente cerebrovascular, recomienda el uso de la AFO para mejorar la movilidad de EI y habilidades para caminar, con un Nivel de Evidencia A(*),pero no señala los estudios en los que se basa para indicar dicho nivel. Señala que la AFO puede ayudar a algunos pacientes con pie caído, pero no deberán utilizarse de forma rutinaria sin una evaluación previa adecuada de la prescripción y un seguimiento para determinar su eficacia en cada individuo.
Por último, comentar que la GPC(11) para el manejo de pacientes con Ictus en AP, aunque no aborda el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en el ámbito de la atención especializada, hace recomendaciones con respecto a las medidas generales de rehabilitación.
(*) Consultar en la GPC Grados de Recomendación (GR) y Niveles de Evidencias (NE).
