En base a los documentos de información farmacoterapéutica(1,2,3,4) seleccionados y una guía de práctica clínica, el tratamiento con derivados de la rifamicina (rifampicina, rifabutina) disminuye las concentraciones séricas tanto del etinilestradiol (EE) como de los diferentes progestágenos (entre ellos levonorgestrel) que integran los preparados de anticoncepción combinada oral (ACO). Este efecto puede implicar una reducción de la eficacia anticonceptiva de los combinados hormonales.
En cuanto a la actitud terapeutica a seguir en el caso de que una mujer que toma un ACO precise tratamiento a largo plazo (como sería este caso) con rifampicina, dos guias de práctica clínica (GPC)(5,6) recomiendan cambiar de método anticonceptivo, o, en el supuesto de que se opte a continuar con ACO, asociar otra medida contraceptiva (preservativo) mientras dure el tratamiento y hasta 28 días después de suspenderlo.
La ficha técnica del compuesto rifampicina, isoniazida y pirazinamida(1) comenta que rifampicina induce ciertos enzimas hepáticos del citocromo P450, pudiendo potenciar el metabolismo de otros medicamentos entre los que se incluirían los anticonceptivos hormonales sistémicos. Además, indica que se debe advertir a las pacientes que estén utilizando anticoncepción hormonal sistémica, de la necesidad de utilizar otros métodos anticonceptivos no hormonales para el control de la natalidad.
También en la ficha técnica de la combinación 100 microgramos (µg) de levonorgestrel y 20 µg de etinilestradiol (EE)(2) se incluye la rifampicina entre las sustancias que pueden disminuir las concentraciones séricas de EE. Añade que las concentraciones séricas reducidas de EE pueden causar una mayor incidencia de hemorragia por disrupción e irregularidades menstruales, y probablemente pueden reducir la eficacia del ACO y se sugiere que, durante el uso concomitante de productos que contengan EE y sustancias que puedan producir una disminución de sus concentraciones séricas, se recomiende utilizar un método de apoyo no hormonal de control de natalidad y que, en el caso del uso prolongado de dichas sustancias, no se considere la ACO como método anticonceptivo principal.
La herramienta de evaluación de interacciones farmacológicas que proporciona Uptodate(3) y el servicio de interacciones medicamentosas Stockley(4), al analizar la asociación levonorgestrel/EE y rifampicina/isoniazida/pirazinamida, informan que la rifampicina puede disminuir las concentraciones séricas, tanto de los estrógenos (EE) como de los progestágenos (levonorgestrel en este caso), por lo cual puede disminuir la eficacia anticonceptiva de los ACOs durante el tratamiento concomitante. Uptodate(3) cataloga la interacción entre ambos compuestos con una calificación de riesgo D (los datos muestran que los dos medicamentos analizados pueden interactuar uno con otro de una manera clínicamente significativa; como medida de acción se plantea el considerar la modificación del tratamiento). Se indica que si debe ser prescrito un derivado de la rifamicina en pacientes que desean un método anticonceptivo eficaz, los ACOs pueden no proporcionar una protección adecuada contra la concepción y que las pacientes que los usan deben ser advertidas de que utilicen métodos anticonceptivos alternativos no hormonales. Señala además que el sangrado intermenstrual, aunque una señal importante de la disminución del efecto de los anticonceptivos hormonales, puede no estar presente a pesar de que se produzca una interacción.
La GPC de la "Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare"(5) comenta que rifabutina y rifampicina han demostrado ser potentes inductores enzimáticos que producen un aumento del metabolismo de EE y/ o progestágenos con la consecuente disminución de la biodisponibilidad de las hormonas y reducción de la eficacia anticonceptiva (efecto más marcado con rifampicina que con rifabutina). Como recomendación, centrándonos en mujeres que toman ACO y precisan de un derivado de la rifamicina a largo plazo (> 2 meses), se indica que la ACO no se considera un método anticonceptivo aceptable y que se debe aconsejar a la mujer utilizar un método alternativo fiable que no se vea afectado por los fármacos inductores enzimáticos (tales como los inyectables de progestágeno o los dispositivos intrauterinos). En el caso de que la mujer decida continuar con la ACO se alentará a que utilice medidas contraceptivas adicionales (por ejemplo preservativos), medidas que debería continuar hasta 28 días después de que finalice el tratamiento con el fármaco inductor enzimático. No se considera una opción aceptable el utilizar un preparado anticonceptivo con mayor dosis de EE en el supuesto de que la mujer tome rifampicina o rifabutina durante un periodo prolongado.
La GPC de la OMS sobre la elección del método anticonceptivos(6), que incluye un apartado sobre interacciones medicamentosas donde se hace mención al tratamiento con rifampicina o rifabutina y, en cuanto a la utilización concomitante de anticoncepción combinada oral, en parche o en forma de anillo vaginal, otorga una categoría de grado 3: condición donde los riesgos teóricos o probados generalmente superan las ventajas del uso del método anticonceptivo y en la cual el uso de dicho método generalmente no se recomienda a menos que otros métodos más adecuados no estén disponibles o no sean aceptados. En el caso de los anticonceptivos inyectables combinados la categoría asignada es 2: situación clínica donde las ventajas del uso del método anticonceptivo evaluado generalmente superan los riesgos teóricos o probados con lo cual, en general, se puede usar dicho método. La guía incluye como aclaración que, si bien la interacción de la terapia con rifampicina o rifabutina con los anticonceptivos orales, parches, anillos vaginales o inyectables no es perjudicial para las mujeres, es probable que se reduzca la efectividad anticonceptiva por lo cual se debe estimular el uso de otros anticonceptivos en mujeres sometidas a terapia prolongada con cualquiera de estos dos medicamentos.
Hacemos referencia, por último, a una pregunta, realizada en febrero de 2011 a la Unidad de Efectividad Clínica de Planificación Familiar y Salud Reproductiva dependiente del "Royal College Of Obstetricians and Gynaecologists"(7), que se planteaba si estaría indicado, en mujeres en tratamiento, a corto o largo plazo, con rifampicina o rifabutina, aumentar la dosis de ACO para combatir una reducción de la eficacia anticonceptiva. La respuesta a esta pregunta indica que:
- En tratamientos a corto plazo (≤ 2 meses) con rifampicina/rifabutina podrían considerarse como opciones alternativas el utilizar un preparado de ACO con al menos 30μg de EE y el uso de un régimen triciclo con un intervalo libre de hormonas de 4 días, asociados al uso de precauciones adicionales (preservativos) mientras toma el fármaco inductor enzimático y durante 28 días después de suspenderlo.
- Al igual que se señalaba en la guía de la "Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare", la actitud de aumentar la dosis de EE del ACO no se considera recomendada en el caso de que estemos ante una mujer que precisa la utilización a largo plazo (> 2 meses) de rifampicina/rifabutina.
