En base a dos guías de practica clínica (GPC)(1,2), el tratamiento de elección en pacientes con hemocromatosis hereditaria (HH), tanto en aquellos que están asintomáticos como en los que ya tienen lesión orgánica (como daño hepático manifestado por cirrosis) es la realización de flebotomías con el objetivo de reducir los depósitos de hierro. Sin embargo, los beneficios asociados a la aplicación de esta técnica son mayores en aquellos pacientes en los que el diagnóstico y el inicio de tratamiento con flebotomías se realiza antes de que ocurra lesión de órganos diana.
La GPC de la “American Association for the Study of Liver Diseases”(1) sobre el manejo de la HH establece como recomendaciones relacionadas:
- Los pacientes con hemocromatosis y sobrecarga de hierro deben ser sometidos a flebotomías terapéuticas (extracción de 500 ml de sangre) semanales (o quincenales). (Grado de recomendación/Nivel de evidencia 1A)*. El objetivo de las flebotomías será conseguir unos niveles de ferritina sérica de 50-100 ug/L. (1B). Además, se sugiere en la guía que antes de cada flebotomía se debería realizar una medición del hematocrito o hemoglobina a fin de evitar la reducción del hematocrito / hemoglobina a un valor < 80% del inicial. La determinación de la ferritina sérica recomiendan se lleve a cabo después de cada 10-12 flebotomías (aproximadamente 3 meses) en las etapas iniciales del tratamiento.
- Los pacientes con lesión de órganos diana, deberán someterse a flebotomías regulares de forma similar que en pacientes sin afectación orgánica. (1A)
- En los pacientes con hemocromatosis y la sobrecarga de hierro debe ser controlada la posible reacumulación de hierro y para prevenirla deberían someterse a flebotomías de mantenimiento. (1A) Las flebotomías de mantenimiento se realizarán en intervalos de tiempo suficientes para mantener los niveles de ferritina sérica entre 50-100 ug/L. (1B)
Respecto al papel de la flebotomía en esta patología, en la guía se comenta que, aunque no se han localizado ensayos clínicos aleatorios que comparen la realización de flebotomías versus su no realización en el tratamiento de los pacientes con HH, la evidencia disponible indica que el inicio de extracciones sanguíneas antes del desarrollo de cirrosis y/o diabetes reduce significativamente la morbilidad y la mortalidad de la HH.
En el caso de que el paciente presente cirrosis hepática (daño hepático que suele indicar que la enfermedad está en fase avanzada) se indica que, en general, la cirrosis avanzada no revierte con la eliminación de hierro, aunque se hace referencia a una serie de casos(3) de 36 pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis (estadio de fibrosis F3 o F4 respectivamente, de acuerdo con el sistema de clasificación METAVIR) en la que se sugiere que la flebotomía terapéutica podría inducir la regresión de la fibrosis: al realizar una segunda biopsia (tras al menos 2 años de la finalización del tratamiento con flebotomías), se encontró una regresión significativa de la fibrosis (≥ 2 unidades METAVIR) en 17 (47%) de los pacientes, 9/13 (69%) de los pacientes con fibrosis severa y en 8/23 (35%) de los pacientes con cirrosis. La realización de flebotomías en pacientes con cirrosis si puede reducir la hipertensión portal asociada. El desarrollo de una descompensación de la enfermedad hepática en este grupo de pacientes se considera una indicación para el trasplante ortotópico de hígado, a lo que añade que, en la actualidad, la supervivencia de los pacientes con HH tras el trasplante es comparable a la de otros pacientes, en parte debido a que el diagnóstico y el tratamiento se realizan antes de que se realice dicho transplante.
En otra GPC de la "European Association For The Study Of The Liver"(2), encontramos recomendaciones similares aunque en ella se menciona un tratamiento alternativo a las flebotomías: en pacientes que no toleran el tratamiento con extracciones sanguíneas o en aquellos en los que esta técnica está contraindicada, se considera podría estar indicado el tratamiento con quelantes del hierro.
Consideramos de interés comentar que en ambas guías se reseña que, en los pacientes con HH con fibrosis avanzada o cirrosis, deben realizarse exámenes periódicos para detectar la posible aparición de un carcinoma hepatocelular (CHC), independientemente de que el paciente se haya sometido de forma adecuada a tratamiento con flebotomías (en estos pacientes el riesgo relativo de CHC es de aproximadamente 20, con una incidencia anual del 3% -4%(1)).
* Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en los textos completos de las guías.
