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Respecto a la utilización de metformina para el manejo de la diabetes gestacional (DG) los documentos seleccionados coinciden en que los estudios realizados muestran resultados maternos y perinatales similares con el tratamiento con antidiabéticos orales (glibenclamida -gliburida- o metformina) que con insulina, aunque un amplio porcentaje de pacientes con fármacos orales todavía puede requerir tratamiento adicional con insulina. Queda pendiente de clarificar los posibles efectos a largo plazo de la exposición intraútero a dichos antidiabéticos. Dos guías de práctica clínica (GPC) que abordan el manejo de la DG consideran ambos antidiabéticos orales como una opción más a tener en cuenta en el caso de que una gestante precise tratamiento farmacológico para el control de su DG. Sin embargo, un sumario de evidencia considera de elección el tratamiento con insulina.

Un artículo de opinión publicado en enero de 2011⁽¹⁾ por el “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists”, revisaba las nuevas evidencias en el manejo de la DG y en cuanto al tratamiento indicaba que:

• Los cambios en el estilo de vida, incluyendo la modificación dietética, es la intervención principal en todas las mujeres diagnosticadas con la diabetes gestacional. Sin embargo, el 7-20% de las mujeres no logran alcanzar un control glucémico adecuado con la dieta y el ejercicio por sí solos y requieren hipoglucemiantes orales o insulina para controlar la diabetes.

• En este punto se comenta que, tanto la glibenclamida como la metformina, se han mostrado como tratamientos eficaces para la DG.

• En concreto respecto a metformina hacen referencia a un ensayo clínico aleatorio(ECA)⁽²⁾ que encontraba resultados similares cuando se utilizaba para el manejo de la DG en comparación con el tratamiento con insulina, aunque el 46% de las mujeres en el grupo de metformina requirieron tratamiento adicional con insulina debido a un control glucémico inadecuado.

• Se añade que metformina y glibenclamida atraviesan la placenta y que, mientras que no se han demostrado problemas de seguridad inmediatos para el feto, los posibles efectos a largo plazo siguen siendo objeto de investigación.

Los resultados del ECA se confirmaron posteriormente en revisiones sistemáticas^(3,4) que muestran que los niveles de glucosa materna no difirieron sustancialmente entre las gestantes tratadas con insulina en comparación con aquellas tratados con hipoglucemiantes orales y que no hay evidencia consistente de que aumenten los resultados adversos maternos o neonatales con el uso fármacos orales en comparación con el uso de la insulina.

Respecto al lugar que ocuparía metformina en la clínica:

Una GPC⁽⁵⁾ sobre diabetes publicada en marzo de 2010, en relación al manejo farmacológico de la DG establece como recomendaciones que:

• Se ha de considerar tratamiento con fármacos hipoglucemiantes asociados a la dieta si los niveles de glucosa en ayunas o a las dos horas postprandiales están por encimas de los valores diana, por ejemplo, cuando dos o más valores por quincena son (recomendación basada en la experiencia clínica del grupo que desarrolló la guía):

• ≥ 5,5 mmol/l antes de las comidas o ≥ 7 mmol/l dos horas postprandial en gestantes de ≤ 35 semanas,
• ≥ 5,5 mmol/l antes de las comidas o ≥ 8 mmol/l dos horas postprandial en gestantes de  > 35 semanas, o
• cualquier valor postprandial > 9 mmol/l.

• Metformina o glibenclamida pueden ser considerados como tratamiento farmacológico inicial en mujeres con DG (grado de recomendación B)[Ver grados de recomendación en el texto completo de la guía]. Añaden que los estudios publicados sobre el tema indican que el uso de metformina o glibenclamida puede lograr resultados similares a la utilización inicial de insulina, aunque el 20-40% de las mujeres que toma hipoglucemiantes orales todavía pueden eventualmente necesitar insulina.

La GPC de diabetes en el embarazo de NICE⁽⁶⁾ indica, respecto a la guía anterior, que el tratamiento hipoglucemiante se debe considerar para mujeres con DG si la dieta y el ejercicio no logran mantener los objetivos de glucosa en sangre durante un período de 1-2 semanas y también si los estudios ecográficos sugieren macrosomía fetal incipiente (circunferencia abdominal por encima del percentil 70) al momento del diagnóstico. Entre las opciones de terapia hipoglucemiante incluye la insulina regular, análogos de la insulina de acción rápida (aspart y lispro) y/o agentes hipoglucemiantes orales, como metformina y glibenclamida, y comenta que la opción a elegir debe basarse en el perfil glucémico y la aceptación de cada mujer.

Por otra parte, un sumario de evidencia de Uptodate⁽⁷⁾ recomienda como tratamiento de elección en las mujeres con DG que no logran un control glucémico adecuado con tratamiento dietético y ejercicio, la utilización de insulina en lugar del tratamiento con hipoglucemiantes orales. Identifica, como problemas  que impiden sacar conclusiones firmes, las inconsistencias en las medidas de resultado clínicas entre los estudios y que actualmente no hay datos sobre resultados a largo plazo. Además, en concreto respecto a metformina, se comenta que entre un tercio y la mitad de las mujeres que la toma necesitan además insulina para alcanzar los objetivos glucémicos.