No se han localizado trabajos que evalúen la indicación, eficacia y/o seguridad del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes en tratamiento con corticoides que se somenten a una intervención quirúrgica.
Respecto a la prevención de la hemorragia digestiva por úlcera de estrés, en una Guía de Práctica Clínica publicada en 2008(1) se establecen las siguientes recomendaciones:
- Se recomienda la profilaxis (Nivel de recomendación 1: La recomendación se justifica de forma convincente en base a la información científica disponible) en todos los pacientes con: Ventilación mecánica, Coagulopatía, Lesión cerebral traumática y Quemaduras extensas.
- Se recomienda profilaxis (Nivel de recomendación 2: La recomendación se justifica razonablemente por la evidencia científica disponible y la opinión de expertos) en todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con: Politraumatismo, Sepsis e Insuficiencia renal aguda.
- Se recomienda también profilaxis (Nivel de recomendación 3: La evidencia científica disponible es insuficiente) en todos los pacientes en UCI con: un Indice de severidad del trauma (Injury Severity Score) > 15 y en aquellos que requieren de Altas dosis de esteroides (> 250 mg de hidrocortisona o equivalente al día).
- Respecto al fármaco gastroprotector utilizado, con un Nivel de recomendación 1 afirman que no hay diferencia entre los antagonistas H2, los agentes citoprotectores (sucralfato), y algunos inhibidores de la bomba de protones. Añaden que la elección del fármaco podría realizarse en base a criterios de coste-efectividad.
De un sumario de evidencia de Uptodate en relación a la profilaxis de la úlcera de estrés en pacientes ingresados en UCI(2) destacamos los siguientes puntos:
- También identifica como principales factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal de importancia clínica por úlcera de estrés, la ventilación mecánica durante más de 48 horas (odds ratio: 15,6) y la coagulopatía (odds ratio 4,3).
- Como factores de riesgo adicionales describen en este casos la presencia de shock, sepsis, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, politraumatismo, quemaduras en más del 35% de la superficie total corporal, el trasplante de órganos, el traumatismo craneal, traumatismo de médula espinal, el antecedente de úlcera péptica, y el antecedente de hemorragia digestiva alta.
- Respecto al tratamiento con glucocorticoides comenta el sumario que, aunque habitualmentes se ha considerado como una indicación para la profilaxis, por si solo no ha demostrado de forma concluyente ser un factor de riesgo para la úlcera de estrés. El tratamiento con glucocorticoides puede aumentar el riesgo de úlcera de estrés cuando se combina con otros factores de riesgo de ulceración gastrointestinal, como la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos o aspirina.
- En este caso recomiendan profilaxis de la úlcera de estrés en los pacientes en UCI con: coagulopatía (recuento de plaquetas <50.000/m3, INR> 1,5, o un tiempo de tromboplastina parcial > 2 veces el valor de control), ventilación mecánica durante más de 48 horas, antecedente de úlcera gastrointestinal o sangrado en el año previo y la presencia de dos o más factores de riesgo menores ( factores de riesgo menores: presencia de sepsis, el ingreso en la UCI > 1 semana, la hemorragia digestiva oculta de duración ? 6 días, y tratamiento con glucocorticoides, más de 250 mg de hidrocortisona o equivalente).
- En cuanto a los fármacos a utilizar recomiendan, en los pacientes que pueden tomar medicación oral, utilizar un IBP frente a otro agente profiláctico (Gradode recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejor opción en algunos pacientes en determinadas circunstancias). En aquellos pacientes que no pueden recibir medicación vía oral, se aconseja un anti-H2 por vía intravenosa en lugar de un IBP por vía intravenosa (Grado 2B). Los anti-H2 por esta vía suelen ser una opción menos costosa que los IBP intravenosos y parecen tener similar eficacia.
Otro sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la medicación perioperatoria(3) refiere en relación a los fármacos gastroprotectores que son varias las potenciales ventajas de mantener en el periodo perioperatorio los anti-H2 o IBP: el estrés de la cirugía y otras condiciones (por ejemplo, la necesidad de estancia en UCI y la ventilación mecánica) pueden aumentar el riesgo de daño de la mucosa gástrica por estrés, lo cual puede ser minimizado por estos fármacos. Además, la posibilidad de aspiración gástrica durante la anestesia, aunque rara, pueden conducir a lesiones pulmonares graves y, tanto los anti-H2 como los IBP disminuyen el volumen gástrico y elevan el pH del fluido gástrico, reduciendo así el riesgo de neumonitis química por aspiración. Por tanto, en base a los beneficios potenciales y la falta de contraindicaciones, recomienda que en los pacientes que están tomando estos fármacos se mantenga el tratamiento durante el período perioperatorio.
Por último, en otro sumario de evidencia, en este caso sobre el manejo del paciente quirúrgico en tratamiento con corticoides(4), encontramos el comentario de que la terapia crónica con glucocorticoides puede causar una serie de otros problemas en el período perioperatorio entre las que se encuentra la úlcera o hemorragia gastrointestinal aunque no mencionan la posibilidad de asociar un gastroprotector durante dicho periodo.
