La indicación de un analgésico u otro vendrá determinada, entre otras razones, por las características del dolor como su cronicidad y severidad [Ver en pdf ,algún ejemplo de guías de práctica clínica relacionadas: dolor crónico, dolor agudo].
Exponemos a continuación la información recabada en cuanto a la seguridad de uso de distintos analgésicos en un paciente con afectación de la función hepática:
- Una guía de práctica clínica(1) sobre el manejo del dolor musculoesquelético agudo incluye un apartado sobre el manejo del dolor en pacientes con
enfermedad hepática. Comentan los autores de la guía que en pacientes
con insuficiencia hepática, la mayoría de los analgésicos presentan un
aclaramiento disminuido y una biodisponibilidad oral aumentada, aunque
la significación clínica de estos cambios no ha sido estudiada en
profundidad. Con los datos disponibles establecen las siguientes
recomendaciones:
- Paracetamol: si es utilizada en cirrosis leve debería monitorizarse de forma frecuente la función hepática. Debería evitarse en pacientes con mayor afectación de la función hepática:
- Opiáceos:
- fentanilo, alfentanilo, sufentanilo y morfina no requieren ajuste de dosis (respecto a morfina especifican en la mayoría de los pacientes).
- puede ser necesario ajustar la dosis en el caso de dextro-propoxifeno, petidina y tramadol. No recomiendan el uso de petidina en estos pacientes.
- Anestésicos locales: pueden requerir ajuste de dosis en el caso de utilización prolongada.
- Medicación coadyuvante: en relación a carbamazepina y valproato indica que puede ser requerido ajuste de dosis y que su utilización debería ser evitada debido al mayor riesgo de fallo hepático fulminante en este grupo de pacientes.
- No hacen mención a la utilización de AINEs en estos pacientes.
- Una revisión de Uptodate(2) resume las consideraciones sobre la seguridad
del uso de AINEs, COX-2, opioides y paracetamol en pacientes con
cirrosis:
- Paracetamol: Informa la revisión de la necesidad de descartar la idea errónea de que el paracetamol debe ser estrictamente evitado en pacientes con enfermedad hepática. Es un analgésico eficaz y seguro para los pacientes con enfermedad hepática crónica cuando se usa en dosis bajas y fundamentalmente en el caso de que no tomen alcohol activamente. En pacientes con cirrosis e ingesta activa de alcohol el paracetamol debería ser usado en una dosis máxima de 2 gramos al día. Aunque algunos estudios han mostrado que dosis de 4 gr/día de paracetamol son seguras en pacientes con cirrosis sin consumo activo de alcohol, los autores recomiendan dosis no superiores a los 2 gr/día para permanecer por debajo de los niveles de toxicidad.
- Respecto a los AINEs la revisión indica que se asocian a un incremento de riesgo de hemorragia varicosa, daño renal y desarrollo de ascitis resistente a diuréticos. Por tanto, consideran que deberían evitarse en pacientes con cirrosis (incluida la aspirina).
- Consideran que la experiencia respecto al uso de inhibidores de la COX-2 en pacientes con cirrosis es limitada y que en la actualidad no aconsejan el uso de estos agentes en dicho grupo de pacientes.
- Respecto a los opioides comentan que fentalino parece seguro en pacientes con modesta disfunción hepática; oxicodona, meperidina (petidina) e hidromorfona deberían usarse en dosis reducidas e intervalos de administración prolongados; tramadol puede ser seguro pero la experiencia disponible es limitada y los efectos de la codeina son difíciles de predecir por lo cual deberían considerarse otras alternativas. Y en relación a la morfina indican que debería ser usada con precaución en la cirrosis para evitar su acumulación, que se ha recomendado incrementar al doble el intervalo de administración y que en el caso de insuficiencia renal concomitante debería evitarse.
- En general, la información incluida en Uptodate es similar a la encontrada en la documentación relacionada de la base de datos Micromedex(3,4,5,6) con las siguientes matizaciones:
- En la evaluación del paracetamol incluida en DrugDex en cuanto a la dosis a utilizar en pacientes con insuficiencia hepática se indica que el paracetamol puede ser utilizado de forma segura, a dosis terapéuticas, en enfermedad hepática crónica estable.
- La evaluación correspondiente sugiere que la dosis de morfina debe ser ajustada en los pacientes cirróticos. Además el intervalo de dosificación se incrementará de 1,5 a 2 veces del intervalo habitual para evitar la acumulación y toxicidad. Recomiendan precaución en su uso en insuficiencia hepática severa.
- Respecto a meperidina se indica precaución en su usos en insuficiencia hepática grave. En estos casos la dosis inicial debería reducirse. En pacientes con cirrosis alcohólica la dosis inicial no se modificaría pero las posteriores deberían reducirse a la mitad o doblar los intervalos de dosificación.
- La dosis recomendada de tramadol de liberación inmediata en pacientes con cirrosis es de 50 mg cada 12 horas. Las preparaciones de liberación prolongada no están recomendadas en insuficiencia hepática
- Una revisión también de DrugDex en relación a la hepatotoxicidad de los AINEs(7) concluye que, entre los AINEs disponibles (incluidos COX-2), el ibuprofeno parece tener un bajo riesgo de hepatotoxicidad, por lo tanto, es una opción razonable en los pacientes con factores de riesgo de hepatotoxicidad entre los que se incluyen aquellos con enfermedad hepática preexistente.
