La revisión de la literatura no ha identificado documentos que comparen la incidencia de necrosis de cabeza femoral según se realice la intervención quirúrgica a los 3 ó 6 meses de edad. Respecto a los resultados clínicos y posibles complicaciones en base a la edad de intervención se localizan dos estudios:
- Una serie de casos publicada recientemente(1) compara los resultados clínicos-radiológicos de la intervención quirúrgica en niños con luxación congénita de cadera de más de 3 años. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: pacientes con 3-7 años (37 articulaciones de cadera) y pacientes con más de 7 años (13 articulaciones de cadera). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos de edad aunque un análisis más detallado mostró un deterioro progresivo de los resultados con el aumento de la edad. Sin embargo, los buenos resultados en la mayoría de los pacientes de más de 7 años de edad justificó la corrección quirúrgica de la luxación congénita en esas edades. La mayoría de las complicaciones se observaron en los niños operados a la edad de 4-5 años.
- Un estudio comparativo(2), realizado con la finalidad de establecer la indicación de cirugía ósea a la vez que la reducción abierta en niños entre 12 y 18 meses, al comparar los resultados de pacientes intervenidos con menos de 12 meses (21 caderas, grupo A) o con mas de 12 meses (23 caderas, grupo B), no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en relación con la necrosis avascular o resultados radiológicos insatisfactorios.
Exponemos a continuación la información recabada en relación al tratamiento de la displasia de cadera:
- Un sumario de evidencia de Uptodate(3) sobre el tratamiento de la displasia de cadera establece que:
- En niños con edad entre 0 y 6 meses con luxación de cadera o inestabilidad se recomiendan férulas de abducción (arnés de Pavlik es la más comúnmente usada) (Grado de recomendación 1B: fuerte recomendación con evidencia de moderada calidad). En niños de esta edad con displasia sin luxación recomiendan férulas de abducción si persiste a las 6 semanas de edad displasia acetabular aislada (tipo 2a o peor según la clasificación de la displasia de cadera de Donaldson y Feinstein) (Grado de recomendación 2C: débil recomendación con evidencia de baja calidad). Añaden que esta técnica consigue y mantiene la reducción de la cadera en la gran mayoría de niños que son tratados en los primeros 6 meses de vida (95% en los casos de inestabilidad, 85% en los de luxación completa). La incidencia de osteonecrosis con arnés de Pavlik en este intervalo edad varía entre el 0 y 1%.
- En niños con luxación entre los 6 y 18 meses normalmente es necesaria la reducción cerrada o abierta puesto que la tasa de éxito con el arnés de Pavlik es menor del 50% y el riesgo de osteonecrosis con tal dispositivo en estas edades es mayor. La reducción abierta estaría recomendada en los casos en que la cadera no puede ser reducida y mantenida con yeso. El momento de realizarla es controvertido: algunos esperan a que aparezca el núcleo de osificación en la cabeza femoral en base a que estudios observacionales indicaban que el riesgo de osteonecrosis es más bajo cuando está presente el núcleo de osificación antes de la reducción abierta; sin embargo, también hay quien interviene independientemente de la completa maduración ósea apoyándose en los beneficios de la intervención precoz. En relación a este aspecto localizamos un metaanálisis(4) que no encuentra que la presencia del núcleo de osificación tenga un efecto significativo en el desarrollo de osteonecrosis de la cadera después de cualquier grado de reducción en niños con displasia de cadera. El metanálisis sugiere que la presencia de dicho núcleo tiene un efecto protector frente al desarrollo de las formas más graves de osteonecrosis de la cabeza femoral. Sin embargo, todos los estudios incluidos mostraron debilidades metodológicas que comprometen la calidad de la evidencia.
- En niños mayores de 18 meses es necesaria habitualmente la reducción abierta. Las complicaciones a largo plazo, incluida la osteonecrosis, son mayores en pacientes de más edad que en aquellos tratados de forma temprana.Recomienda además el sumario que los niños tratados de displasia de cadera deberían ser monitorizados (como regla general deberían realizarse radiografía anuales) hasta al menos los 6 años de edad para descartar complicaciones tardías como la osteonecrosis y asegurarse del normal desarrollo de la cadera.
- La
base de datos Dynamed también incluye un sumario sobre la displasia de
cadera(5) e igualmente clasifica el tratamiento en base a la edad:
- Niños de 0 a 3 meses: en displasia o luxabilidad, arnés de Pavlik; en luxación, reducción cerrada; y en luxación franca, arnés de Pavlik asociado a monitorización con ultrasonidos. Especifican que en la displasia tipo IV la férula de von Rosen se ha asociado a mejores resultados radiológicos a las 12-20 semanas que la férula de Craig o el arnés de Pavlik. No recomiendan el tratamiento antes de las 2 semanas de edad debido al número importante de casos de resolución sin tratamiento.
- Niños de 3 a 6 meses: arnés de Pavlik en la displasia; en las luxaciones, reducción cerrada, aunque la reducción abierta es necesaria ocasionalmente.
- Niños de 6 a 12 meses: reducción cerrada o abierta si esta no es posible. En el caso de este sumario se considera que la osteonecrosis de cabeza femoral puede asociarse, además de a la colocación del arnés de Pavlik y la cirugía abierta, con la tracción antes de la reducción cerrada.
- Una revisión sobre esta enfermedad publicada en 2006(6) resume que en menores de 6 meses el tratamiento de elección es el arnés de Pavlik que se sustituirá por la reducción cerrada y yeso si a las 3 semanas de llevarlo no se evidencia reducción de la luxación; en mayores de 6 meses el tratamiento de elección sería la reducción cerrada y, en los casos irreductibles, la cirugía abierta.
