Antes de iniciar un tratamiento hay que establecer un diagnóstico preciso de la hipertigliceridemia, descartar causas secundarias de la misma y realizar un diagnóstico diferencial de la elevación asociada de triglicéridos y de GGT. Aunque estos aspectos exceden la respuesta posible de este servicio y faltan datos clínicos para poder concretarlos, de acuerdo a un sumario de Hiperlipidemias(1), tendremos que tener en cuenta que:
- El embarazo se asocia a una elevación de los niveles de triglicéridos.
- Puede haber una gran variabilidad en el nivel de triglicéridos y serán necesarias dos o tres determinaciones, debiendo estar 12 horas sin tomar alimento, para poder confirmarla.
- Fármacos como la colestiramina, estrógenos, contraceptivos orales, betabloqueantes, diuréticos tiazídicos, inhibidores de la proteasa y retinoides pueden incrementar los niveles de triglicéridos.
- Entre las causas secundarias de hipertrigliciredemia incluye:
- Diabetes mellitus
- Enfermedades hepáticas,abuso de consumo de alcohol
- Hipotiroidismo
- Obesidad
- Colestasis
- Síndrome de Cushing
- Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico.
- Una guía de práctica clínica (GPC) española publicada en 2008(2), establece como recomendaciones en cuanto al tratamiento de la hipertrigliceridemia (HTG):
- Ante niveles de TG por encima de 500 mg/dl se debe iniciar tratamiento con cambios en el estilo de vida: reducción del peso, ejercicio de intensidad moderada, abandono del consumo de alcohol y hábito tabáquico y dieta baja en grasas (Grado de recomendación D). El consumo de 2-3 gr/día de omega-3 podría ayudar en la reducción de los TG (D). Si no se obtiene respuesta con los cambios en el estilo de vida, debe iniciarse el tratamiento con un fibrato para reducir el riesgo de pancreatitis (D). Cuando los niveles de TG son superiores a 1000 mg/dl se debe establecer una dieta baja en grasas reduciendo el consumo a un 10-15% del consumo total de energia, aumento de la actividad física, cese del consumo de alcohol y comenzar el tratamiento con fibratos. Deben evitarse, asi mismo, los fármacos que pueden aumentar los TG (estrógenos, furosemida, isotretionina, tamoxifeno, beta-bloqueantes). En el caso de HTG severas en pacientes con Hiperquilomicronemia familiar debido a déficit de lipoprotein lipasa o ApoC-II, además de la restricción en grasas (10-15%) pueden darse TG de cadena media como aporte suplementario de calorías en forma de grasas.
- Cuando los niveles de TG se sitúan por debajo de 500 mg/dl, el tratamiento se establecerá en base al riesgo cardiovascular del paciente (D):
- Cuando los niveles de TG se sitúan entre 200 y 499 mg/dl con un riesgo coronario (RC) menor del 10%, el tratamiento debe consistir en cambios en el estilo de vida: reducción de peso y aumento de la actividad física, abandono del hábito tabáquico, eliminación o reducción de la ingesta de alcohol a menos de 30 g/día, reducción del consumo de grasa saturada que debe reemplazarse por grasa mono o poliinsaturada (D). No hay pruebas de que el tratamiento de la HTG aislada, en ausencia de otros factores de riesgo, sirva para prevenir el riesgo de eventos coronarios.
- Cuando los niveles de TG se sitúan en esos mismos niveles ( 200-499 mg/dl) pero se acompañan de un RC >20%, además de los cambios en el estilo de vida citados anteriormente (D), es recomendable iniciar el tratamiento con estatinas para disminuir el riesgo coronario.
- Con niveles de TG entre 200 y 499 mg/dl y un RC entre el 10 y el 20%, se debe insistir en los cambios de estilo de vida (D) y valorar la necesidad de tratamiento farmacológico a los 3 meses. En el caso de que el paciente sea diabético, se debe iniciar tratamiento con estatinas.
- En el caso de pacientes con enfermedad coronaria y niveles de TG entre 200 y 499 mg/dl, el tratamiento de elección son las estatinas. Si no se consigue la reducción de TG mediante cambios en el estilo de vida y estatinas se podría considerar el aumento de la dosis de estatinas o añadir un fibrato
Los autores de la guía recomiendan realizar una determinación de transaminasas antes de comenzar el tratamiento con estatinas (GOT y GPT). En el caso de observar una alteración de los niveles de estas enzimas consideran necesario investigar la causa antes de iniciar el tratamiento con estatinas o fibratos (D). La hepatopatía activa o elevaciones persistentes e inexplicables de las transaminasas séricas son contraindicaciones para el tratamiento con estatinas. Por otra parte recomiendan precaución en el uso de estatinas o fibratos en pacientes con antecedentes de hepatopatía o consumo elevado de alcohol, posibles causas de elevación de Gammaglutamiltransferasa (GGT).
Nivel de recomendación D: Evidencia de nivel 3 ó 4 (3: Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos; 4: Opinión de expertos); o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ (Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal).
Otras dos GPC(3,4) revisadas no aportan información adicional excepto que ante niveles altos de TG se ha de considerar y tratar causas comunes de tal elevación: dietas con alto contenido en grasas o carbohidratos, abuso de alcohol, hipotiroidismo, obesidad, hiperglicemia, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico. En ambas además se propone, como tratamiento alternativo a los fibratos, el ácido nicotínico.
La revisión de Uptodate(5) sobre el manejo del paciente con HTG establece (recomendaciones basadas en la opinión de expertos):
- Cuando los TG están en el límite alto (150 a 199 mg / dL [1,7 a 2,2 mmol / L]), el tratamiento se debería centrar en la reducción de peso y el aumento de la actividad física.
- Cuando los TG están altos (200 a 499 mg / dL [2,2 a 5,6 mmol / L]), con LDL- colesterol < 130 mg/dL (3.4 mmol/L) o HDL bajo, además del tratamiento no farmacológico, el uso de fármacos puede ser considerado para el tratamiento de la HTG aislada en pacientes de alto riesgo (enfermedad coronaria, historia familiar de enfermedad coronaria, coexistencia de múltiples factores de riesgo cardíaco). Los fármacos más eficaces para disminuir los TG son los derivados del ácido fíbrico y el ácido nicotínico. Estos fármacos tienen la ventaja añadida de ser también eficaces en el aumento de HDL-C que con frecuencia está reducida en estos pacientes.
- Cuando los triglicéridos están muy elevados (≥500 mg / dL[≥ 5,6 mmol / L]), el objetivo inicial es prevenir la pancreatitis con la combinación de medidas no farmacológicas y el uso de fármacos (fibratos o ácido nicotínico).
El sumario de DynaMed sobre HTG (6) establece (basado en la opinión de expertos) que el tratamiento de la HTG aislada no se recomienda para la prevención de enfermedades cardiacas (no hay evidencia de beneficio), pero se recomienda tratar los niveles de TG > 500-1.000 mg / dL (5.65-11.29 mmol / L) para reducir el riesgo de pancreatitis. En este sumario se considera el ácido nicotínico el fármaco de elección.
