En un metaanálisis publicado hace más de 10 años y que responde a la pregunta planteada (1) la conclusión ,tras revisar más de 100 estudios, es que "los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) puede hacer disminuir la proteinuira y preservar la tasa de filtración glomerular en pacientes con diabetes.Estos efectos ocurren de forma independiente a los cambios en la presión arterial".
Hay numerosos ensayos clínicos publicados posteriormente, por lo que se hace referencia a la información de Guías de Práctica Clínica (2,3,4)y Paneles ó consenso de expertos (5,6) de más reciente publicación .
En una Guía del 2003, sobre tratamiento de hipertensión en pacientes diabéticos ,recopilada en el NGC (2) ,las recomendaciones son que:
- "En diabéticos tipo 1,con ó sin hipertensión arterial, con cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía (A)".
- "En pacientes con diabetes tipo 2,hipertensión y microalbuminuria los IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA) han demostrado que retrasan la progresión a macroalbuminuria (A)".
- "En aquellos con diabetes tipo 2 ,hipertensión, macroalbuminuria (>300 mg día), nefropatía o insuficiencia renal un ARA debe ser fuertemente considerado."
La guía de Prodigy, actualizada en Julio del 2003 (3) recomienda como "primera línea de tratamiento en diabéticos hipertensos con proteinuria, un IECA y ,si el IECA no es tolerado,modificar a un ARAII " .Sobre la combinación de un IECA y un ARAII comenta que "la estrategia no es recomendada de forma habitual, aunque hay una evidencia pequeña del beneficio del doble bloqueo en nefropatía diabética"."Son necesarios estudios con muestras más amplias y resultados finales("end points") clínicamente más potentes antes de recomendar de forma rutinaria la combinación del bloqueo dual".
En la Guía Canadiense del 2004 (4) la recomendación es que :"En personas hipertensas con diabetes y albuminuria , un IECA o un ARA es recomendado como terapia inicial (A).Si la TA continúa por encima de 130/80 mmHg además de las modificaciones del estilo de vida y el IECA o el ARA, la adición de un diurético tiazídico, un bloqueante de los canales del calcio de larga acción ó de una combinación de IECA y ARA puede ser considerada (D).Si un IECA ó ARA no son tolerados se podría utilizar un beta bloqueante cardioselectivo (B),un bloqueante de los canales calcio de larga duración (C) ó un diurético tiazídico (B)."
La misma recomendación básica de "IECA o un ARAII para pacientes con diabetes mellitus con enfermedad renal crónica,ya que en estos pacientes retrasan el deterioro de filtrado glomerular y el empeoramiento de la albuminuria" la encontramos en la publicación de la JOINT 7 (5).
La revisión realizada por la Sociedad Española de Cardiología de la guía de tratamiento para la Hipertensión arterial puntualiza en este aspecto (6) :" los resultados del estudio MICRO-HOPE con ramipril y los estudios con ARA II (RENAAL con losartán en diabéticos con nefropatía e IDNT e IRMA II con irbesartán en diabéticos con nefropatía y microalbuminuria, respectivamente) nos han aportado un conjunto de datos que sugieren que el tratamiento con uno de estos compuestos debería presidir la estrategia terapéutica de diabéticos en general y con HTA en particular.Los estudios con ARA II han demostrado de forma concluyente que estos compuestos retrasan la evolución del deterioro renal de forma independiente a su efecto antihipertensivo. En este sentido, las recientes recomendaciones de la ADA establecen que los ARAII deberían considerarse la primera alternativa terapéutica para los hipertensos diabéticos tipo 2 con enfermedadrenal (microalbuminuria y proteinuria)".
*La graduación de las recomendaciones van desde la A (buena recomendación,basada en ensayos clinicos controlados amplios) a la E (basada en consenso ó en experiencias clínicas) .Se puede consultar en el sumario de la guía editada en el NGC(2).
