Herramienta de ayuda a la toma de decisiones (HTDA) sobre el Cribado de Cancer de Próstata mediante el PSA: resumen de evidencias

Epidemiología Cancer Próstata
1. Mortalidad:
  - El Cáncer de Próstata (CP) supone, en España, el 3% del total de causas de muerte en hombres, con 134 casos y una tasa ajustada a la población mundial estándar de 12 por 100.000 hombres, representando la segunda tasa más elevada de mortalidad por tumores en hombres, tras el cáncer de pulmón.
2. Incidencia:
  - En España, en el año 2002, la tasa estimada de incidencia ajustada por la población mundial fue de 35,9 por100.000 habitantes (13.253 casos). Uno de cada diez tumores que se diagnostican en hombres es una neoplasia maligna de próstata, con el 11% del total de tumores, sólo superado en frecuencia por el cáncer de pulmón y vejiga urinaria, con una tasa de incidencia anual ajustada a la población mundial estándar de 27 por 100.000 hombres.
3. Edad al diagnóstico:
  - Una característica de este tumor es que presenta la mayor media de edad al diagnóstico (74 años,desviación estándar 9) de todos los tipos de tumores. Las tasas de mortalidad por grupos edad empiezan a incrementarse ligeramente a partir de los 50 años de edad, experimentando un incremento conforme van aumentando los grupos quinquenales de edad, llegando a alcanzar en los mayores de 85 años tasas alrededor de las 600 defunciones por 100.000 hombres.
4. Probabilidad de padecer cáncer de próstata a lo largo de la vida (datos de USA): La probabilidad es del 16% de los hombres (1 de cada 6) se le diagnostique un CP. La probabilidad de que muera por un CP es del 3,3%.
Sintomatología del cáncer de próstata:
1. En el momento del Diagnóstico, un CP localizado habitualmente no produce síntomas. Cuando los hay son similares a la Hipertrofia de próstata beningna.
Situación del cancer de próstata en el momento del diagnóstico:
1. Proporción que están localizados (no diseminados): el 70-80% son confinado en el momento del diagnóstico y de estos 88-92% están bien diferenciados .
Validez del cribado de PSA con el diagnóstico de cáncer de próstata:
1. Sensibilidad. Las mejores estimaciones son del 74 al 84%
2. Especificidad. Las mejores estimaciones son del 90-94%
3. Falsos +. Un 70% de hombres con resultados positivos no tendrán un CP.
4. Falsos -. Un 10-30% de hombres con resultados negativos, presentan CP en repetidas mediciones.
5. Valor predictivo+ . Si el nivel del PSA es >4.0 el valor predictivo positivo de un cáncer es del 30% .1 de cada 4 con PSA elevado tendrá un Cáncer.
Alternativvas a la medición de PSA.
1. La velocidad de PSA, el PSA libre, la Densidad, ó el PSA ajustado a la edad, no ha demostrado utilidad en la práctica,pueden mejorar algo la proporción de falsos +; pero no tanto para evitar la indicación de biopsia.
Factores que influyen en el valor del PSA.
1. Aumentan:
  - Hipertrofia prostática
  - Cáncer de próstata
  - Inflamación prostática (prostatitis)
  - Trauma perianal
  - Eyaculación (en ultimas 72 h)
  - Citoscopia o biopsia próstata previa
  - Montar en bicicleta
2. Disminuye:
  - Tratamiento con finasteride
Complicaciones del cribado:
1. Efectos psicológicos en falsos positivos
Complicaciones de la biopsia:
1. Dolor después del procedimiento 7,5%
2. Infección.Fiebre de >38,5% en el 4,2%
3. Retención urinaria: 0,4%
4. Complicaciones graves que requieran hospitalización son menores al 1%
5. Hematuria o hematoespermia: 30%
Complicaciones de las diferentes terapias iniciales:
1. Cirugia Radical:
  - Mortalidad intraoperatoria del 0,5%
  - Incontinencia urinaria: del 15 al 50%
  - Disfunción sexual: del 20 al 70%
2. Radioterapia:
  - Incontinencia urinaria: del 2 al 16%
  - Disfunción sexual: del 20 al 45%
  - Disfunción intestinal: del 6 al 25%
Efectividad/Resultados de las ayudas a la toma de decisiones.
1. Mejora la decisión.
2. Se hacen menos cribados con PSA.
3. Menor conflicto con la toma de decisione

Recomendaciones de las diferentes sociedades científicas

Semfyc (2009)
- No existe evidencia científica suficiente para recomendar el cribado sistemático del cáncer de próstata en las personas asintomáticas.
- Los pacientes que soliciten el cribado deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y riesgos del cribado y del tratamiento.
AsociacionEspañola contra el Cáncer (2009)
- Los estudios realizados sobre el cribado precoz de cáncer de próstata no han demostrado una disminución de la mortalidad por este tumor. Por ello no está indicado su realización de forma generalizada en la poblaciónde posible riesgo. Sin embargo, la determinación a título personal del PSA (Antígeno Prostático Específico) junto con la realización de un tacto rectal puede facilitar el diagnóstico precoz de dicho tumor.
Sociedad Europea de Urologia (2009)
- En estos momentos, carecemos de datos para apoyar o desaconsejar la instauración sistemática de programas de cribado poblacional para la detección precoz del cáncer de próstata orientado a todos los hombres de una determinada población. El uso del antígeno prostático específico (PSA) en combinación con el tacto rectal como una ayuda para el diagnóstico precoz en pacientes bien informados, es menos controvertido y ampliamente usado en la práctica clínica.
American College of Preventive Medicine (ACPM) 2008
- La evidencia es insuficiente para recomendar el cribado de rutina con el PSA o mediante la realización de un tacto rectal. Los hombres deben recibir información sobre los beneficios potenciales y los daños derivados del cribado y sobre las limitaciones de la evidencia actual. En definitiva, se debe permitir que realice cada hombre su propia decisión en torno al cribado en consulta con su médico, teniendo en consideración sus preferencias personales y su expectativa de vida. Si el paciente prefiere derivar la decisión al médico o no es capaz de tomar una decisión propia en torno al cribado, la prueba no debe ser ofrecida hasta que el paciente conozca los beneficios, limitaciones potenciales y efectos adversos asociados al cribado.
American Urological Association (AUA) (2009)
- Dada la incertidumbre sobre si el cribado con el PSA provoca más beneficios que daños, los pacientes necesitan ser informados de los riesgos y de los beneficios antes de realizar la prueba. Los riesgos de un exceso diagnóstico y de un exceso de tratamiento deben ser incluidos en la información. La decisión de realizarse el PSA para un diagnóstico precoz de cáncer de próstata debe ser individualizada. Los pacientes deben ser informados de los riesgos conocidos y de los beneficios potenciales. La detección precoz y una evaluación de riesgos deben ser ofrecidos a los hombres asintomáticos de 40 años o de mayor edad que quieren realizarse el cribado y que tengan una expectativa de vida mayor de 10 años.
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 2008.
- La evidencia actual es insuficiente para establecer una recomendación, dado el balance de beneficios y daños en el cribado de próstata en hombres menores de 75 años. No se debe solicitar una prueba del PSA sin discutir primero con el paciente los potenciales, pero inciertos beneficios, y los daños conocidos del cribado de cáncer de próstata y de su tratamiento. Los hombres deben ser informados de la falta de evidencia y deben ser ayudados para considerar sus preferencias personales antes de, decidir si hacen la prueba. No serecomienda el cribado en hombres mayores de 75 años.