Medidas de apoyo a las funciones vitales, soporte metabólico y tratamiento sintomático. Sistema nervioso central. Soporte neurológico.

Dos situaciones que expresan una afectación del SNC precisan particular atención: el coma y las convulsiones. Respecto al primero, se ha de establecer una valoración de su grado mediante la escala de coma de Glasgow y posteriormente proceder a un diagnóstico diferencial del coma tóxico (el coma tóxico cursa sin focalidad) frente a una lesión estructural de tronco, hemorragia subaracnoidea, meningo-encefalitis o coma metabólico endógeno).

Ante la presunción de que se trata de un coma tóxico exógeno, que cursa sin focalidad, pero de etiología desconocida o no claramente definida, se ha propuesto la administración de los llamados antídotos reanimadores (glucosa, tiamina, naloxona y flumazenilo). Tabla 4.

Glucosa: La administración de bolus iv de glucosa hipertónica a pacientes en coma, no es inocua ya que se ha demostrado que el exceso de glucosa perjudica al sistema nervioso central en situaciones adversas (isquemia), ya que, al haber un déficit de oxígeno, se metaboliza por vía anaeróbica y origina lactato. Por ello, se realizará primero un test rápido con tira reactiva, y si resulta inferior a 80 mg/dL se administrarán 50 cc de glucosa/iv (5 ampollas de Glucosmón al 33%), repitiendo el mismo procedimiento a los pocos minutos hasta obtener respuesta o situarse con glucemias > de 80 mg/dL. Una vez recuperada la hipoglucemia, mantener una perfusión continua de suero glucosado al 10-20%.

Naloxona: Es el antídoto específico de los opiáceos. No existe un esquema fijo de dosificación ya que, en parte, dependerá del tipo de narcótico y siempre de la respuesta clínica, aunque en el adulto la dosis preconizada es de 0'4 mg/iv cada 2-3 minutos hasta revertir la bradipnea o el paro respiratorio y sin, en general, sobrepasar los 4 mg. La administración del antídoto debe suspenderse en caso de agitación o mejoría notable del estado de conciencia (obtención de respuesta verbal).

Grandes sobredosis de heroína o de narcóticos de vida media larga (metadona, propoxifeno o pentazocina) pueden llegar a precisar hasta 10 mg de naloxona y el paciente puede resedarse a los 15-20 minutos (la acción farmacológica de la naloxona apenas dura una hora), en cuyo caso se instaurará una infusión continua de 0'6 mg/hora aproximadamente (por ejemplo, 4 mg de naloxona en 500 mL de glucosado o fisiológico, a pasar en 6-12 horas). La naloxona puede desencadenar vómitos y un síndrome de abstinencia en adictos a los opiáceos, que es de corta duración, en general moderado, que puede precisar agonistas alfa 2 (clonidina) y sedación.

Flumazenilo (Anexate ®): Es el antídoto específico de las benzodiacepinas. Bolus inicial iv de 0'25 mg iv en un minuto, repetible cada minuto, hasta obtener la reversión del coma y de la hipoventilación, lo que dependerá de la cantidad de benzodiacepinas absorbidas y de su afinidad por el receptor GABA. Dosis máxima de 2 mg, aunque excepcionalmente algunos pacientes han llegado a precisar hasta 5 mg. El enfermo puede resedarse a los pocos minutos, por la corta acción del antídoto. En este caso reiniciar los bolus y/o instaurar una perfusión continua de 0'5 mg/hora, aproximadamente (por ejemplo, 2 mg de flumazenilo en 500 mL de glucosado o fisiológico, a pasar en 4 horas).

El flumazenilo debe suspenderse en caso de agitación, convulsiones o mejoría notable del estado de conciencia (obtención de respuesta verbal). Puede desencadenar un síndrome de abstinencia en adictos a las benzodiacepinas. Cuando se sospecha que el paciente ha asociado un tóxico potencialmente convulsivante (antidepresivos tricíclicos, teofilina, cocaína), o se ha de utilizar en pacientes epilépticos, el uso de flumazenilo ha de ser particularmente justificado por el riesgo de desencadenar una convulsión.

Si se sospecha un coma debido a una intoxicación por CO, metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico, adminístrese oxígenoterapia al 100% hasta que se haya excluido este diagnóstico.

Las convulsiones originadas por un tóxico debe ser siempre tratadas por su potencial riesgo para facilitar una broncoaspiración con insuficiencia respiratoria asociada, u originar, más secuelas neurológicas, hipertermia y rabdomiolisis. El diazepam (10-20 mg i.v.) es el fármaco de elección para tratarlas aunque su acción anticonvulsivante es de corta duración. Por ello, en función de la recurrencia de las convulsiones, puede iniciarse una perfusión con tiopental o pentobarbital o fenitoina a la dosis habitual (25-30 mg/min). Debe corregirse la hipoxemia en caso de que esté presente.

Algunas intoxicaciones que pueden inducir la aparición de convulsiones tienen un tratamiento específico que substituiría al diazepam. Los ejemplos mas característicos son la piridoxina en la intoxicación por isoniacida y la glucosa en la sobredosis por insulina o antidiabéticos orales. A los pacientes agitados, con riesgo de auto o heteroagresión, se les sedará con benzodiacepinas como fármaco de primera elección y se les contendrá mecánicamente en caso necesario.