Medidas para aumentar la eliminación del tóxico

Depuración artificial (DA)

Criterios Generales para indicar depuración renal (DR) o artificial (DA)

Estas técnicas de depuración se han aplicado con eficacia en las intoxicaciones, debido a sus potenciales beneficios como son la eliminación del tóxico, la corrección de los trastornos hidroeléctrolíticos y el tratamiento de la insuficiencia renal aguda, e incluso de la insuficiencia cardiaca, asociadas.

En una intoxicación se precisan cuatro tipos de criterios para plantearnos indicar la depuración renal o artificial que son los siguientes: de gravedad clínica (actual o potencial), propios del tóxico, farmacocinéticos y analíticos. Es importante señalar que lo más aparente, la gravedad clínica, constituye siempre una condición necesaria, pero no suficiente para indicar la técnica. Ejemplos de intoxicaciones que cumpliendo la premisa de gravedad no serían tributarias de DR o DA, serían aquellas que ya han provocado un fallo multiorgánico (paraquat), o que la evolución del proceso tóxico es fulminante (ácido cianhídrico).

Criterios de gravedad clínica. Son los derivados de repercusiones orgánicas severas y presentes en el momento de la valoración del paciente (coma, convulsiones, insuficiencia respiratoria, arritmias, etc.). También hemos de considerar el peligro potencial a corto plazo de que estas complicaciones se presenten, debido a:

1. la dosis ya absorbida, que hace previsible el desarrollo de complicaciones en las horas siguientes (intoxicación por barbitúricos o teofilina).
2. la coexistencia de una reducción importante de la capacidad del organismo para depurar el tóxico (intoxicaciones por setas que contienen amatoxinas en un paciente con hepatopatía crónica) .
3. Factores de riesgo asociados. Inherentes a la edad avanzada o la coexistencia de comorbilidades, que hacen necesario valorar muy cuidadosamente la relación riesgo-beneficio de la técnica.

Criterios propios del tóxico. Se refieren a su capacidad lesiva, manifestada como daño estructural que puede conducir a la muerte o dejar secuelas irreversibles (litio, metanol, etilenglicol). En estos casos, si las concentraciones del tóxico en sangre son consideradas de riesgo, será urgente iniciar la técnica adecuada, para reducir las posibilidades de muerte o secuelas.

Criterios farmacocinéticos. Las tres características físicoquímicas y cinéticas del tóxico más importantes y que es preciso conocer para indicar correctamente la técnica más adecuada, son: hidrosolubilidad, unión a proteínas plasmáticas y el Vd. También se deben considerar la liposolubilidad, el peso molecular y la transferencia intercompartimental o capacidad de reequilibrio del plasma, así como la semivida de eliminación. En la tabla 16 se exponen de manera resumida.

(a). La cantidad de tóxico extraído por la técnica es superior a la conseguida por los mecanismos endógenos de biotransformación y excreción

(b). La capacidad extractiva de las técnicas depende del Vd y de la transferencia intercompartimental o capacidad de reequilibrio del plasma, ya que la extracción se realiza en el espacio intravascular exclusivamente. Una cantidad significativa del tóxico debe permanecer en el plasma o presentar un rápido equilibrio de distribución con éste.

c) Para la depuración renal una característica toxicocinética favorable sería una constante de disociación (pKa) que permita, al modificar el pH urinario, aumentar la forma ionizada y dificultar la reabsorción tubular (favorecer la excreción)

(d). Las técnicas dialíticas se diferencian entre sí por la capacidad de dializar moléculas de distinto peso molecular y obtener diversas depuraciones.

Criterios analíticos. Constituyen el último elemento de valoración para indicar la técnica de depuración. En algunas intoxicaciones, como las causadas por metanol o etilenglicol, la correlación entre la concentración del tóxico en sangre y la clínica es tan estrecha que ha permitido establecer claramente los límites, a partir de los cuales la técnica está indicada. En otros casos se dan una serie de circunstancias (edad, estado de salud previo, tolerancia o inducción enzimática previa, algunos déficits genéticos relacionados con enzimas, etc.), que no permiten establecer una buena correlación entre la concentración del tóxico y la clínica o el pronóstico. Es decir, ante una misma concentración del tóxico en sangre, la repercusión clínica puede ser muy diferente. Dos ejemplos de lo anterior son la intoxicación por alcohol etílico y la producida por fenobarbital en pacientes epilépticos, en el que el paciente "intoxicado" puede tener unos niveles altos y en cambio estar clínicamente bien (no está en coma profundo). Por ello, en estos casos de discordancia clínico-analítica, no se deberá indicar la técnica. En las tablas 17, 17-1 Y 17-2 se citan los principales tóxicos que en nuestro medio pueden originar intoxicaciones tributarias de DR o DA.

Por último hay que señalar otro criterio general esencial: que los beneficios esperados sean superiores a los riesgos de complicaciones yatrogénicas. Con todo lo anterior no es de extrañar que sólo un número reducido de pacientes precisan de las técnicas para incrementar la eliminación del tóxico.

(a). Concentración orientativa del tóxico en plasma o sangre, a partir de la cual, en función de criterios clínicos, puede estar justificada la técnica de depuración. Un ejemplo típico sería la intoxicación por fenobarbital en pacientes epilépticos, que es relativamente frecuente en nuestro medio. El "intoxicado" tiene unos niveles de tóxico elevados, pero en cambio está clínicamente bien (no está en coma). En este caso de discordancia clínico analítica, no estaría indicada la diuresis forzada alcalina, ni la HD.

(b). La intoxicación por setas hepatotóxicas que contienen amatoxinas o amanitinas (Amanita phalloides, A. virosa, A. verna, Galerina marginata, Lepiota brunneoincarnata y otras) sería tributaria de HD, ya que las toxinas vegetales (péptidos de 900 Da) tienen características toxicocinéticas muy favorables (hidrosolubilidad y baja o nula unión a proteínas plasmáticas), pero los pacientes acuden al hospital tardíamente, cuando aparecen las manifestaciones clínicas. Sólo cabría indicar la HD como coadyuvante, en caso de aparición de insuficiencia renal.

(c) Un caso especial es el del paciente con intoxicación digitálica e insuficiencia renal crónica avanzada (en programa de hemodiálisis) que ha sido tratado con el antídoto específico (Fab antidigital), y en el que posteriormente hay que eliminar el complejo digoxina-Fab antes de que esta unión se deshaga y re-intoxique al enfermo. En este caso, las opciones son dos: recambio plasmático, o bien HDF que permite extraer la digoxina libre de forma continua.

(d) El litio –debido a su bajo peso molecular, casi nula ligazón a proteínas y volumen de distribución similar al agua– se dializa muy bien. Varios investigadores recomiendan sesiones de hemodiálisis de 8-12 horas para minimizar el rebote y repetir las sesiones de hemodiálisis hasta que el nivel plasmático de litio permanezca por debajo de 1 mEq/L al cabo de 6-8 horas de finalizar la sesión de hemodiálisis.

(a) El meprobamato es un tranquilizante no barbitúrico que se dializa bien. Los niveles terapéuticos de mepobramato son aproximadamente 1 mg/dl. La mayor parte de pacientes están en coma con niveles séricos por encima de 10 mg/dl. Intoxicaciones muy severas se observan con concentraciones de 20 mg/dl o mayores.

(b) Metanol y etilenglicol. El tratamiento de elección es con fomepizol (4-metilpyrazole) que inhibe la alcohol dehidrogenasa de forma más potente que el etanol. Si empleamos etanol como antídoto y HD, el problema es que el etanol también se dializa, lo que complica mantener los niveles adecuados y, además se producen depleciones importantes de fosfato. El etanol y el fosfato se pueden añadir al concentrado de diálisis, con lo que se pueden mantener los niveles de forma más estable y sin necesidad de realizar ajustes continuos de dosis. Se mezclan 325 ml de etanol al 95% con 150 ml de agua con lo cual se consiguen 475 ml de etanol al 65%. Se añade un sobre de Fosfosoda oral y se mezcla vigorosamente todo ello dentro del concentrado ácido de 4,5 litros. Las sesiones de HD deben ser prolongadas hasta conseguir niveles mínimos de metanol o etilenglicol. Con frecuencia después de terminada la sesión de hemodiálisis hay un rebote en las concentraciones de metanol y etilenglicol.

(a). Paraquat. El soporte a la diuresis es inefectivo, pero es muy importante mantener hemodinámicamente al paciente y la función renal, para evitar la acumulación de paraquat en otros tejidos. La hemodiálisis diaria y muy prolongada (2-3 semanas tras la ingesta) puede ser eficaz en los casos de ingestas moderadas 4-30 ml/Kg Aunque existe controversia al respecto, la mayor parte de los autores la utilizan, quizá debido a que otros tratamientos asociados como desferoxamina, ciclofosfamida y corticoides que habían mostrado resultados que parecían esperanzadores, pero no han sido confirmados.

(b). Puede ser indicación de HDF ya que ambas presentan una baja unión a proteínas plasmáticas (15%), un volumen de distribución intermedio (1,4 l/kg) y una eliminación espontánea por vía renal (del 50% para la procainamida y del 85% para la N-acetilprocainamida)

(c). Salicilatos. Su toxicidad es fundamentalmente neurológica. Su eliminación se ve claramente aumentada al alcalinizar la orina. Si aumentamos el pH urinario de 6,5 a 8 podemos incrementar la eliminación de salicilatos más de 5 veces. Con HD el incremento de eliminación es mayor, pero sólo se ha de considerar la técnica con lo niveles plasmáticos que se indican. La hemodialfiltración veno-venosa continua (HDF) es una alternativa en pacientes demasiado inestables para ser sometidos a HD, o si la HD no está disponible.

(d) Teofilina. El tratamiento de esta intoxicación es sobre todo de soporte y no existen criterios claros sobre el uso de terapias extracorpóreas en su manejo. La mayor parte de autores recomiendan HP o HP en los siguientes casos: concentración de teofilina en plasma es mayor de 60 mg/dl en un enfermo de alto riesgo de convulsiones por: a) historia de epilepsia; b) edad mayor de 60 años y comorbilidades; c) metabolismo alterado de la teofilina por insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca o hipoxemia (pO2 < 40 mmHg). La sesión de hemodiálisis debe continuarse hasta que el nivel plasmático de teofilina caiga a 25-50 mg/L, dependiendo de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo.

(e). Con HP se han publicado casos aislados, que se han beneficiado de la técnica.