Basando la respuesta en las Guías de Práctica Clínica sobre cirugía cardíaca valvular publicadas más recientemente (1,2,3) y en sumarios de evidencia(4), la indicación de prótesis valvular en una insuficiencia mitral crónica severa no isquémica, estaría en función de la presencia de:
- síntomas.
- disfunción del ventricular izquierdo.
- fibrilación auricular.
- hipertensión pulmonar.
- así como de la opinión y expectativas del paciente y de la experiencia previa y resultados del equipo quirúrgico.
Para un paciente sintomático (clasificación grado II de la NYAH) con una insuficiencia mitral crónica no isquémica, estaría indicada la prótesis valvular cuando no hay una disfunción del ventrículo izquierdo:
- Las guías europea(1), norteamericana(2) y la revisión de Uptodate(4) establecen la recomendación de operar, en una paciente de estas características, cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF) sea mayor o igual al 30% y el diámetro al final de la sístole del ventrículo izquierdo(ESD) sea menor de 55 mm.
- La guía canadiense del 2004(3), establece para la intervención en este tipo de pacientes, tener un LVEF>60% y ESD < 45 mm.
- La revisión de Uptodate, que emplea la clasificación de la evidencia de Grade [Ir a la página en español del Grade Working Group], establece esta recomendación con un grado 1B: siguiendo esta recomendación, se obtendrá más beneficio que daño en la mayoría de los pacientes. La recomendación está basada en una evidencia de moderada calidad.
Lógicamente la decisión pasa, además de valorar opiniones y expectativas de la paciente, por analizar la calidad de vida actual y los riesgos quirúrgicos de la intervención. Aplicando a esta paciente la escala de riesgo perioperatorio del EuroSCORE(5), la mortalidad esperada perioperatoria estaría en torno al 2.9 % y, aplicando otra escala publicada posteriormente(6), sería del 4.1% .
Sobre la anticoagulación, tanto la guía europea ya citada(1), como una conferencia de consenso norteamericana del 2004(7), establecen como indicaciones de anticoagular con dicumarínicos, manteniendo un INR (International normalizad ratio) entre 2 y 3, en una insuficiencia mitral crónica no isquémica, cuando presenta:
- una fibrilación auricular paroxística o severa,
- o si hay una historia previa de embolismos sistémicos,
- o evidencia de un trombo auricular.
- La conferencia de consenso(7) recomienda anticoagulación también en el caso de una insuficiencia mitral reumática en ritmo sinusal, pero con un diámetro auricular izquierdo superior a 55 mm.
- El riesgo embolígeno ha de ser valorado en función de la edad, la severidad de la lesión y de otros factores comórbidos(7).
Sobre la prevención secundaria de un accidente cerebrovascular en pacientes con antecedentes de ictus o de accidente isquémico transitorio (AIT), la revisión de Clinical Evidence, actualizada en Junio del 2005 (8), indica como beneficioso la administración de aspirina a dosis de 75 a 150 mg/día. Un incremento de estas dosis aumentaría la posibilidad de efectos secundarios sin que se haya demostrado un beneficio.
