Una Guía de Práctica Clínica publicada en el 2002 e incluida en Guía Salud (1) [Ir a Guía Salud], en la revisión de la evidencia relacionada con el tratamiento de los pacientes hipertensos y con nefropatía no diabética resume que existen tres metaanálisis de ensayos clínicos con asignación aleatoria que evalúan los efectos de los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en la nefropatía no diabética de distintos tipos. Se ha evaluado como resultado la progresión a insuficiencia renal terminal (IRT) y/o duplicar la concentración sérica de creatinina, que es un punto surrogado válido de IRT, con duración de seguimiento de un año. Los IECA reducen el riesgo relativo(RR) de progresión a IRT, RR 0,69 (IC 0,51-0,94) y el de progresión a IRT y/o de duplicación de la creatinina sérica, RR 0,70 (IC. 0,55-0,88) frente a placebo y frente a otros antihipertensivos (nifedipino, betabloqueantes). No se ha evaluado si existen diferencias entre los distintos IECA. Tampoco se han hallado ensayos clínicos que comparen los Antagonistas de los receptores de la angiotensina- II (ARA-II) frente a otros antihipertensivos.
La Guía recomienda que el tratamiento inicial de los pacientes hipertensos con nefropatía no diabética debe ser un IECA (recomendación tipo A). También incluye la recomendación, basada en consenso de expertos, de que en pacientes hipertensos con nefropatía no diabética el tratamiento inicial debe ser un IECA siempre que no exista estenosis de las arterias renales o unilateral en riñon único.
Una Guía, específica para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), publicada en el 2004 (2) establece las siguientes recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico:
- Todos los fármacos antihipertensivos pueden ser utilizados para reducir la presión arterial en pacientes con IRC. El empleo de varios fármacos será necesario en la mayoría de pacientes con IRC para alcanzar metas terapéuticas. Los pacientes con causas específicas de enfermedad renal se beneficiarán de un clase específica de fármacos.
- Los fármacos preferidos deben de emplearse primero (recomendación tipo A). Estos fármacos son los IECA o los ARAII.
- Los diuréticos deben ser incluidos en el tratamiento antihipertensivo de la mayoría de pacientes con IRC (A).
- Para alcanzar los objetivos terapéuticos escoja fármacos adicionales en base al riesgo y enfermedad cardiovascular que presente el paciente y a los posibles efectos secundarios e interacciones(B). Como fármacos adicionales sitúa primero a los diuréticos, luego a los beta bloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio (A).
- La guía establece las contraindicaciones y precauciones de uso para IECA, ARAII y diuréticos; así como propone una selección de fármaco en función de la situación de la insuficiencia renal.
Ver clasificación del tipo de recomendación en el texto de la guía.
Un metaanálisis publicado posteriormente a la publicación de estas guías (3) ha sido realizado para comparar los efectos de los fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina en ensayos clínicos con placebo o con otros fármacos. Incluyó 127 estudios con 150 grupos de comparación y un seguimiento medio de 4,2 años. La comparación de IECA o ARAII con otros antihipertensivos mostró un RR de 0.71 (IC al 95% de 0.49-1.04) para la duplicación de la concentración sérica de creatinina y un pequeño beneficio en la progresión a insuficiencia renal terminal (RR de 0.87, 0.75-0.99).
