Se han localizado dos revisiones sistemáticas de la Biblioteca Cochrane que abordan este tema:
- En una, actualizada en mayo del 2003, con el título de trombolísis para el accidente isquémico cerebrovascular agudo (AICV)1 se incluyeron dieciocho ensayos con un total de 5727 pacientes. Los ensayos evaluaron uroquinasa, estreptoquinasa, activador de plasminógeno tisular recombinante (ATPR) o prouroquinasa recombinante. En los resultados destaca: ”el tratamiento trombolítico, administrado hasta seis horas después del accidente cerebrovascular isquémico, redujo significativamente la proporción de pacientes muertos o dependientes al final del seguimiento entre tres y seis meses (OR [odds ratio] 0,84, IC [intervalo de confianza] del 95%: 0,75 a 0,95). Esto sucedió a pesar de un aumento significativo en: los odds de muerte en el plazo de los primeros diez días (OR 1,81; IC del 95%: 1,46 a 2,24) cuya causa principal fue la hemorragia intracraneal fatal (OR 4,34, IC del 95%: 3,14 a 5,99). Aumentó el número de hemorragias intracraneales sintomáticas después de la trombolisis (OR 3,37, IC del 95%: 2,68 a 4,22). El tratamiento trombolítico también aumentó los odds de la muerte al final del seguimiento en tres a seis meses (OR 1,33, IC del 95%: 1,15 a 1,53). Para los pacientes tratados dentro de las tres horas del accidente cerebrovascular, el tratamiento trombolítico pareció ser más efectivo en la reducción del número de muertes o pacientes dependientes (OR 0,66, IC del 95%: 0,53 a 0,83) sin efectos adversos estadísticamente significativos sobre las muertes (OR 1,13, IC del 95%: 0,86 a 1,48)”. Hubo heterogeneidad entre los ensayos que pudo deberse a muchas características del ensayo. Entre las conclusiones de los autores figuran: “En general, el tratamiento trombolítico puede resultar en una reducción neta significativa en la proporción de pacientes muertos o dependientes en las actividades de la vida diaria. Los datos de los ensayos que usan el ATPR intravenoso, del cual se tiene hasta el momento la mayor cantidad de pruebas del tratamiento trombolítico, sugieren que puede asociarse a un menor riesgo y mayores beneficios. Los datos son prometedores y pueden justificar el uso del tratamiento trombolítico con el ATPR intravenoso en centros experimentados en pacientes altamente seleccionados donde existe una licencia. Sin embargo, los datos no apoyan hasta el momento el uso extendido del tratamiento trombolítico en la práctica clínica de manera sistemática, pero sugieren que se necesitan ensayos adicionales para identificar qué pacientes tienen mayores probabilidades de beneficiarse con el tratamiento y el mejor entorno para su administración".
- En la otra revisión, actualizada en mayo del 2004, el objetivo era comparar diferentes dosis, vías de administración y agentes en la trombolisis del AICV2. Se incluyeron diez ensayos en los que participaron 1641 pacientes. Tres ensayos (n = 688 pacientes) compararon diferentes agentes (activador tisular del plasminógeno versus uroquinasa; uroquinasa de cultivo de tejidos versus uroquinasa convencional). Un ensayo comparó diferentes vías de administración (activador tisular del plasminógeno intravenoso más intraarterial versus activador tisular del plasminógeno intraarterial solamente; n = 35 pacientes). El tratamiento trombolítico de dosis más alta se asoció con un triple aumento de las hemorragias intracraneales fatales (OR 3,25; IC del 95%: 1,32 a 7,97) en comparación con una dosis menor del mismo agente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes agentes trombolíticos estudiados. Los datos del ensayo piloto que comparó diferentes vías de administración fueron poco concluyentes.
Evidencia Clínica en la revisión de tratamientos realizada del AICV (fecha de búsqueda para su versión inglesa de Enero del 2004)3 sitúa la trombolísis en un equilibrio entre beneficios y daños. Concluye que “la trombolísis incrementa la mortalidad global y hemorragias fatales, pero reduce la dependencia entre los que sobreviven; los efectos beneficiosos en la dependencia no se extienden a la estreptokinasa”. Ofrece los datos de las dos revisiones sistemáticas citadas y en los comentarios refiere que un análisis de subgrupos sugirió que la trombolisis puede ser más beneficiosa si se inicia en las primeras tres horas de aparición de los síntomas, pero la duración de la "ventana temporal terapéutica" no pudo determinarse en forma fiable. Resultados preliminares recientes de la combinación de tres ECA (1.734 personas) sugieren que el ATPR administrado entre 3 a 6 horas, en comparación con el placebo, puede disminuir el riesgo de muerte o dependencia en algunas personas. Sin embargo, actualmente no hay consenso sobre la trombólisis administrada después de 3 horas. Nuevas técnicas de resonancia magnética, tales como los estudios ponderados de difusión/perfusión pueden ayudar a seleccionar los pacientes, pero los estudios que las han empleado han sido pequeños.
Un metaanálisis publicado posteriormente a la revisión de Evidencia Clínica, compara datos de seis ensayos clínicos en cuanto a la administración intravenosa de forma precoz (hasta 6 horas del comienzo de los síntomas) de ATPR4. La presencia de hemorragia intracerebral no se asoció a la administración precoz de ATPR y el metaanálisis mostró que el mayor beneficio se lograba con la administración en los primeros 90 minutos desde el comienzo de los síntomas. Los resultados sugieren un beneficio potencial pasadas las tres horas, pero se incrementan determinados riesgos.
En el año 2005 han sido publicados los resultados de un ensayo controlado con placebo y randomizado con desmoteplasa en 104 pacientes5. Las conclusiones de los autores son que la administración intravenosa de desmoteplasa entre 3 a 6 horas después del comienzo de un AICV se asocia a una tasa más elevada de reperfusión y mejores resultados clínicos a los tres meses de seguimiento. Utilizando dosis de desmoteplasa de hasta 125 microg/kg , la tasa de hemorragias intracraneales sintomáticas fue baja (2,2%).
Las Guías de Práctica Clínica más recientes localizadas6,7,8 coinciden en la recomendación de administrar ATPR siempre que:
- Sea administrado antes de las tres horas de comienzo de los síntomas.
- Se haya descartado totalmente la posibilidad de una hemorragia intracerebral.
- No presente alguna de las contraindicaciones para el tratamiento.
- Sea administrado por personal experto, en un centro equipado para monitorizar a los pacientes de forma apropiada y que cuente con una estricta adherencia a un protocolo de tratamiento.
En la guía del ICSI6 quedan muy detalladas las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento trombolítico en el AICV.
