En base a la información recabada parece que niveles muy elevados de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (cHDL, por sus siglas en inglés), por encima de los 80 mg/dl en hombres y de los 100 mg/dl en mujeres, podrían asociarse a un mayor riesgo cardiovascular (RCV). Sin embargo, en cuanto al manejo de esta situación, se han revisado múltiples guías de práctica clínica (GPC)(1-10) y sumarios de evidencia(11-14), y en ninguno de los documentos se menciona que la elevación de los niveles séricos de cHDL precise tratamiento, farmacológico o no, en prevención cardiovascular (CV) primaria o secundaria.
Sí se comenta en dos de las GPC(4,5) y en uno de los sumarios(11) consultados que niveles excesivamente altos de cHDL pueden indicar un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA). En una de las guías(5) concretamente se indica que los clínicos deben tener en cuenta que para valores extremos de cHDL (> 2,3 mmol/l [90 mg/dl]) se produce un aumento del riesgo de ECVA y que en estas situaciones no se recomienda utilizar el valor del cHDL como predictor del riesgo. No obstante, entre las lagunas de evidencia identificadas menciona que se necesita más evidencia sobre la asociación aparentemente adversa entre la concentración muy elevada de cHDL y los resultados clínicos.
Un sumario de evidencia de UpToDate sobre los aspectos clínicos de valores anormales de cHDL(13) incluye un apartado sobre el paciente con elevado cHDL sérico (entendido aquí como valores >60 mg/dL [1,6 mmol/L]). Comentan los autores que, aunque niveles séricos de cHDL > 60 mg/dL se asocian con mayor frecuencia a un menor riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, hay estudios que han observado que niveles altos de HDLc pueden asociarse con un mayor riesgo de aterosclerosis y eventos CV y que en estas situaciones, las partículas HDL son disfuncionales en sus propiedades antiaterogénicas.
Respecto a la relación entre los niveles de cHDL y el riesgo de evento CV o mortalidad CV destacar un metanálisis de reciente publicación(15) en el que se incluyeron 1.004.584 personas sin antecedentes de enfermedad coronaria (procedentes de 8 estudios observaciones), de las cuales 133.646 (13,3%) tenían niveles de cHDL ≥ 80 mg/dL. Al analizar la mortalidad CV no se encontraron diferencias significativas entre individuos con niveles muy altos de cHDL en comparación con aquellos con niveles normales de cHDL (hazard ratio [HR] 1,05; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,94-1,17). Sin embargo, un metanálisis de dosis-respuesta estratificado por género reveló una mortalidad CV significativamente elevada en hombres con niveles de cHDL superiores a 94 mg/dL (HR 1,29; IC del 95% 1,01-1,65), mientras que en mujeres dicha significación apareció para valores de mujeres superiores a 116 mg/dL (HR 1,47; IC del 95% 1,01-2,15).
Similar asociación identifica una revisión narrativa publicada en 2023(16), que tras el análisis de los estudios observacionales seleccionados, describe una relación en U entre los niveles de cHDL y la ECVA. Los autores de la revisión concluyen que, en pacientes con o sin ECVA clínica, tanto los valores bajos de HDL-C (< 40 mg/dl en hombres, < 50 mg/dl en mujeres) como los muy altos (≥ 80 mg/dl en hombres) se asocian con un mayor riesgo de ECVA y mortalidad por todas las causas, independientemente de los factores de riesgo tradicionales. En este caso, en relación a las mujeres se afirma que, si bien los valores muy altos de HDL-C (≥ 100 mg/dl) no han mostrado de forma concluyente un mayor riesgo de ECVA o mortalidad por todas las causas, no parece haber una protección adicional para los valores de HDL-C ≥ 100 frente a los de 50-100 mg/dl.
Aunque no es objeto de la pregunta comentar que todos los documentos consultados(1-14), respecto al manejo de los niveles anormales de cHDL, se centran en el paciente con niveles bajos (generalmente identificados como valores de cHDL <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres) comentando que los estudios epidemiológicos muestran que los bajos niveles de cHDL son un factor independiente del RCV. No obstante, las guías y sumarios coinciden en que el presentar bajos niveles de cHDL, de forma aislada, no se ha de considerar un objetivo de tratamiento farmacológico dado que no hay evidencia de ensayos aleatorizados de que aumentar terapéuticamente el cHDL plasmático reduzca el riesgo de eventos CV. La actitud terapéutica en estos pacientes se basaría en la recomendación de cambios de estilo de vida que se han asociado a un incremento de los niveles de cHDL (como la realización de ejercicio de forma regular, reducir el peso en caso de haber obesidad, abandonar el tabaco en pacientes fumadores o seguir una dieta mediterránea).
