Tras la revisión de la escasa documentación disponible se considera que no hay evidencia que respalde la elección de una terapia de reemplazo enzimático (TRE) sobre otra para el tratamiento de pacientes con enfermedad de Gaucher tipo 1 (EG1) sin tratamiento previo.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la EG indica respecto a la TRE en pacientes sintomaticos con EG1 que el tratamiento primario se realizaría con imiglucerasa, velaglucerasa alfa o taliglucerasa alfa (no comercializada en España). Respecto a su eficacia comparativa informa que las diferentes TRE se asocian con resultados hematológicos, orgánicos y de biomarcadores similares en pacientes con EG, aunque la evidencia es limitada. Hace referencia en relación a este aspecto a una revisión sistemática Cochrane de 2015(2) en la que se incluyeron 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 6 de los cuales evaluaron TRE (velaglucerasa, imiglucerasa, alglucerasa o taliglucerasa) en 234 pacientes con EG1. Tras la revisión los autores establecen que, durante el primer año de tratamiento, las diferentes glucocerebrosidasas recombinantes son biosimilares y no inferiores en cuanto a seguridad y eficacia para los parámetros indirectos de respuesta biológica. Y que a la hora de elegir entre las tres TRE aprobadas, la evidencia de procedente de los ECA evaluados sugiere que, en pacientes sin tratamiento previo o después de una interrupción del tratamiento de más de un año, estos agentes son equipotentes durante el año inicial de tratamiento para aumentar la concentración de hemoglobina y el recuento de plaquetas en pacientes citopénicos, para disminuir la esplenomegalia y la hepatomegalia y para lograr disminuciones en los biomarcadores séricos como la quitotriosidasa o CCL18-PARC. Además, añaden que, durante el mismo período, no parece haber una diferencia obvia en el perfil de seguridad, particularmente en lo que respecta a las reacciones de hipersensibilidad relacionadas con la infusión. Finalmente concluyen que, sobre la base de los ECA revisados, no hay evidencia que respalde la elección de una terapia sobre otra para el tratamiento de pacientes sin tratamiento previo, lo que deja a los médicos en libertad de hacer recomendaciones a los pacientes sobre la base de consideraciones no médicas, como, por ejemplo, el coste.
Entre los ECA evaluados sólo uno comparaba imiglucerasa y velaglucerasa. Se trata de un ECA(3) de no inferioridad, doble ciego y de 9 meses de duración en el que se comparó, en pacientes con diagnóstico confirmado de EG 1 sin tratamiento previo, la velaglucerasa alfa (n= 17) con la imiglucerasa (n= 17), ambos administrados como infusión intravenosa continua de 60 minutos a una dosis de 60 U/kg cada dos semanas. De los 34 pacientes, 20 pacientes (59%) habían sido sometidos a esplenectomía previa y 9 (26%) eran niños. Todos los participantes tenían anemia relacionada con la enfermedad (definida como una concentración de hemoglobina por debajo del límite inferior normal del laboratorio local para la edad y el sexo) y, además, se requería al menos uno de los siguientes: trombocitopenia relacionada con la enfermedad (recuento de plaquetas ≤120 × 109/L), esplenomegalia moderada (si no se había realizado la esplenectomización) o hígado agrandado a la palpación. El criterio de valoración principal fue la diferencia entre los grupos en el cambio medio desde el inicio hasta los 9 meses en la concentración de hemoglobina.
Después de 9 meses, la diferencia media del tratamiento para la concentración de hemoglobina desde el inicio (velaglucerasa alfa menos imiglucerasa) fue de 0,14 g/dl en al análisis por intención de tratar y de 0,16 g/dl en el análisis por protocolo (15 pacientes en cada grupo). El límite inferior del intervalo de confianza unilateral del 97,5% en ambos análisis se encontraba dentro del margen de no inferioridad predefinido de -1,0 g/dl, lo que confirmaba que la velaglucerasa alfa no era inferior a la imiglucerasa.
Tanto el grupo de velaglucerasa alfa como el de imiglucerasa mostraron mejoras sustanciales en todos los criterios de valoración secundarios, sin diferencias estadísticamente significativas observadas entre los grupos de tratamiento en los recuentos de plaquetas, el volumen del bazo, el volumen del hígado o los biomarcadores plasmáticos.
En cuanto a los efectos adversos, 8 de los 17 pacientes del grupo de velaglucerasa alfa experimentaron efectos adversos que el investigador consideró relacionados con el fármaco, incluidos dos graves (dermatitis alérgica y tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado grave). Seis de los 17 pacientes del grupo de imiglucerasa experimentaron efectos adversos considerados relacionados con el fármaco del estudio, incluido uno grave (escalofríos intensos). En ambos grupos, los eventos relacionados con la infusión fueron los efectos adversos más comunes considerados relacionados con el fármaco del estudio (experimentados por cinco de los ocho pacientes del grupo de velaglucerasa alfa y cuatro de los seis del grupo de imiglucerasa).
En el sumario de evidencia de UpToDate sobre el tratamiento de la EG(4) se indica que la evidencia disponible, aunque es limitada, sugiere que todos las TRE son aproximadamente equivalentes en eficacia. Y haciendo referencia al ECA mencionado(3) afirma que la eficacia y seguridad de la velaglucerasa alfa en comparación con la imiglucerasa en pacientes adultos y pediátricos se demostró similar en un estudio de no inferioridad, aleatorizado, global y de nueve meses de duración que comparó ambos tratamientos en pacientes sin tratamiento previo de 3 a 73 años con anemia y trombocitopenia u organomegalia.
Igualmente, en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice que aborda este tema(5) se proponen como opciones alternativas imiglucerasa, velaglucerasa alfa y taliglucerasa alfa
En un documento de consenso publicado en 2022(6) también se menciona que el único ensayo comparativo de dos productos de TRE diferentes (imiglucerasa y velaglucerasa alfa) no indicó diferencias significativas entre ellos(3).
La búsqueda en las bases de datos de estudios PubMed, Embase y CENTRAL no identifica otros ECA adicionales al de Ben Turkia(3) que compare las dos opciones de TRE disponibles en nuestro contexto sanitario.
Una reciente revisión sistemática(7) de estudios longitudinales sobre tratamientos farmacológicos para la EG incluyó 68 estudios de los cuales 29 estudios evaluaron la imiglucerasa y 14 evaluaron la velaglucerasa alfa. Los resultados mostraron que el tratamiento con imiglucerasa produjo mejoras significativas con respecto a los valores iniciales para todos los resultados evaluados (hemoglobina, plaquetas, tamaño del hígado y tamaño del bazo) en pacientes sin tratamiento previo. En el caso de la velaglucerasa alfa también se observaron mejoras en los pacientes sin tratamiento previo. Como limitación comentar que los metanálisis presentados no son comparativos, es decir, el cambio medio desde los valores iniciales se estimó por separado para cada uno de los medicamentos evaluados.
Se ha localizado además un estudio observacional retrospectivo(8) en el que se compara el impacto de las tres TRE disponibles mediante mediciones repetidas de glucosilesfingosina (liso-Gb1; el biomarcador más sensible y específico de EG). Se incluyó un total de 135 pacientes adultos (77 [57%] mujeres) con EG1, seguidos desde julio de 2014 hasta marzo de 2020 y tratados con una sola ERT (imiglucerasa [n = 41, 30,4%], taliglucerasa alfa [n = 21, 15,6%] y velaglucerasa alfa [n = 73, 54,1%]). En todos los puntos temporales, los niveles de liso-Gb1 fueron más altos en los pacientes tratados con imiglucerasa que en los pacientes tratados con velaglucerasa alfa y taliglucerasa alfa aunque, solo se encontró una diferencia significativa entre velaglucerasa alfa e imiglucerasa en los últimos tres puntos temporales (a los 48, 60 y 72 meses). Se observó una disminución más rápida y pronunciada en los niveles de liso-Gb1 en los pacientes tratados con velaglucerasa alfa. Sin embargo, los autores consideran que las diferencias entre los medicamentos no fueron muy grandes, y se requieren nuevos estudios para obtener conclusiones más sólidas.
