[Los sistemas de alerta precoz infantil (PEWS, por sus siglas en inglés) se emplean para identificar a los niños hospitalizados con riesgo de deterioro clínico grave, mediante una puntuación numérica basada en una serie de parámetros que determinan el tipo de asistencia urgente requerida].
En base a la búsqueda realizada, se ha encontrado información de que los PEWS se están utilizando cada vez más en todos los sistemas de atención sanitaria con una base de evidencia limitada.
En Escocia e Irlanda se ha adoptado un enfoque nacional del PEWS con el objetivo de estandarizar la práctica, mejorar la comunicación y maximizar los recursos.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) irlandesa sobre PEWS(1), publicada en 2018, entre las recomendaciones que expresa, se destacan las siguientes*:
- Los PEWS, deberían utilizarse en cualquier entorno hospitalario donde se admitan niños y se requiera la monitorización de manera rutinaria. Calidad de la evidencia (CE): Moderada. Fuerza de la recomendación (FR): Fuerte.
- La preocupación del profesional sanitario o de la familia es un parámetro fundamental y un indicador importante del nivel de enfermedad de un niño, que podría provocar un mayor nivel de intensificación y respuesta que el indicado por la puntuación PEWS por sí sola. CE: moderada. FR: fuerte.
- Los profesionales sanitarios podrían intensificar la preocupación por un niño en particular, independientemente de la puntuación en la escala PEWS. El nivel de intensificación debería reflejar el grado de preocupación clínica. CE: alta. FR: fuerte.
- Los parámetros fisiológicos básicos del PEWS deberían completarse y registrarse para cada conjunto de observaciones. CE: moderada. FR: fuerte.
- Las observaciones y el control de los signos vitales deberían realizarse de acuerdo con estándares reconocidos y basados en evidencia. CE: alta. FR: fuerte.
- El aumento de puntuación de PEWS debería utilizarse para guiar la respuesta clínica. CE: alta. FR: fuerte.
La GPC escocesa sobre PEWS(2), expresa que, los signos vitales y las observaciones son esenciales para evaluar el estado clínico del niño; el uso del PEWS permite el reconocimiento temprano de pacientes enfermos y el manejo de cualquier deterioro.
En el Sistema de salud de Escocia, se acordó la estandarización de PEWS que se utilizaría en todo el pais. Hay cinco cuadros apropiados para cada edad (0-11 meses; 12-23 meses; 2-4 años; 5-11 años; > 12 años).
El Consenso internacional de 2022 sobre reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia, incluye recomendaciones de tratamiento de los grupos de trabajo de soporte vital básico, soporte vital avanzado, soporte vital pediátrico, soporte vital neonatal, educación, implementación y equipos de primeros auxilios(3). Para su Revisión Sistemática (RS) identificaron 12 estudios (1 ECA y 11 estudios de cohortes). La certeza general de la evidencia se calificó como muy baja (reducida por riesgo muy grave de sesgo e imprecisión muy grave) para todos los resultados. No obstante, el grupo de trabajo recomendó el uso de PEWS para monitorear a los niños hospitalizados, con el objeto de identificar a aquellos que pueden estar empeorando (recomendación débil, evidencia de certeza baja).
Los autores apuntaron que, la evidencia era limitada y no hay consenso sobre si el uso de PEWS reduce significativamente la mortalidad pediátrica intrahospitalaria, (objeto de estudio del ECA[4]), el deterioro clínico significativo y los eventos de paro cardiorespiratorio. En el contexto de los sistemas de salud con recursos limitados, la necesidad de utilizar los recursos sanitarios de manera juiciosa es especialmente importante y aunque no se encontraron beneficios definitivos, la evidencia muy débil identificada respalda el uso de PEWS en sistemas con recursos disponibles que priorizan y valoran el potencial de reducir la incidencia de eventos negativos para niños hospitalizados.
El grupo de trabajo reconoció las limitaciones significativas de la evidencia disponible en sus recomendaciones de tratamiento, pero también la importancia y el valor potencial de mejorar la capacidad de los profesionales sanitarios para reconocer e intervenir en los niños que están empeorando.
El ECA(4) incorporado a la RS, tuvo por objeto determinar el efecto del Bedside Paediatric Early Warning System (Bedside PEWS) sobre la mortalidad hospitalaria por todas las causas y el ingreso tardío a la unidad de cuidados intensivos (UCI), el paro cardíaco y el uso de recursos de la UCI. Participaron 21 hospitales (n= 144.539 niños) ubicados en 7 países (Bélgica, Canadá, Inglaterra, Irlanda, Italia, Nueva Zelanda y los Países Bajos) que brindaban atención pediátrica desde bebés (edad gestacional ≥37 semanas) hasta adolescentes (edad ≤18 años).
La intervención Bedside PEWS (10 hospitales) se comparó con la atención habitual (sin puntuación de gravedad de la enfermedad; 11 hospitales). El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria por todas las causas. El resultado secundario fue un evento de deterioro clínico significativo, que refleja el ingreso tardío a la UCI.
Los hospitales que implementaron el Bedside PEWS tuvieron menos eventos de deterioro clínico significativo, como intubación endotraqueal de emergencia, reanimación con líquidos o inicio de RCP (riesgo relativo ajustado: 0,77, intervalo de confianza del 95%: 0,61-0,97), pero ninguna diferencia significativa en la mortalidad por todas las causas. Los autores comentaron que estos hallazgos no respaldaban el uso de este sistema para reducir la mortalidad.
Una revisión narrativa publicada en 2019 sobre la visión general de los PEWS(5), refiere que, se utilizan cada vez más en todos los sistemas de atención médica con una base de evidencia limitada. Existen dos tipos principales: el PEWS, basado en puntuaciones, evalúa una serie de indicadores clínicos comparándolos con una matriz de puntuación, que cuantifica el nivel de desviación con respecto al rango de referencia normal aceptado. Los valores excesivamente bajos o altos se consideran motivo de preocupación. Las puntuaciones positivas indican que los niños corren el riesgo de sufrir un deterioro, y las puntuaciones más altas se asocian a un mayor riesgo. Los PEW basados en factores desencadenantes se basan en la superación de un único umbral predeterminado. Por lo general, se consideran más fáciles de usar ya que no existe una matriz de puntuación ni se requiere la suma de los indicadores individuales. Tanto el PEWS basado en la puntuación como el basado en factores desencadenantes se basan en una vigilancia universal y regular de los pacientes para «hacer un seguimiento» de su progreso y «desencadenar» una secuencia de intervenciones cuando se cumplen unos criterios predeterminados.
Los autores concluyen que, es importante reconocer que los PEWS, no identificarán a todos los niños en riesgo de deterioro, ya sea debido a la velocidad o al mecanismo del deterioro. Por lo tanto, es fundamental que todo profesional sanitario esté capacitado para reconocer los patrones comunes de deterioro y no confiar en el PEWS como el único mecanismo para identificar a los niños en situación de riesgo. Sin embargo, pueden ser un complemento valioso para la toma de decisiones clínicas.
En nuestro contexto sanitario decir que España, participa del proyecto de la Unión Europea para la Seguridad del Paciente y la Calidad Asistencial (PaSQ), promovido por el Ministerio de Sanidad y en dicho proyecto se busca la implementación de PEWS en los distintos Servicios de Salud(6). Las primeras experiencias tuvieron lugar en el Servicio Madrileño de Salud en 2013(7), y también se han encontrado publicaciones de la incorporación de PEWS en otros Servicios de Salud(8), así como publicaciones y protocolos de sociedades científicas nacionales(9-11).
Destacar un estudio observacional prospectivo sobre la aplicación de PEWS como plan de mejora de calidad asistencial en el hospital de Fuenlabrada(12). Se implantó PEWS en el servicio de pediatría, incorporándose a la historia clínica electrónica. La escala se aplicó al 100% de pacientes ingresados (931), realizándose 7.917 tomas, con el 78,8% de registros completos. El 1,9% de las tomas fueron > 3 y en el 70,5% se cumplió el aviso al médico. En el 14% de registros > 3 se registró intensificación del tratamiento o solicitud de pruebas complementarias. Un paciente precisó traslado a UCIP (puntuación 2) y no hubo fallecimientos. La preocupación de los familiares/personal quedó registrada en el 80% de tomas. Los autores concluyeron que los PEWS, permiten homogeneizar la monitorización, unificar formularios y mejorar los registros.
* Consultar nivel de evidencia y grado de recomendación en texto original.
