Aunque no se ha encontrado consenso en cuanto al método idóneo de realizar la inmovilización/reducción de la movilidad cervical prehospitalaria en el paciente politraumatizado, algunos documentos sugieren que los collarines blandos podrían ser preferibles a los rígidos y, sobre todo en transportes prolongados, el colchón de vacío preferible a los tableros espinales.
[En los últimops años, algunos autores preconizan el uso de término "restricción de la movilidad cervical" sobre el de "inmovilización cervical" porque los métodos empleados no parecen conseguir una inmovilización completa y la limitación de la movilidad podría ser suficiente para proteger la columna.]
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el manejo inicial de las lesiones de la columna cervical del adulto(1) comenta que en la atención prehospitalaria para estabilizar la columna cervical y limitar los movimientos de la cabeza deberían seguirse los protocolos locales, usando, preferentemente, un collarín cervical.
Explica que tradicionalmente esta inmovilización se ha realizado con un tablero espinal, collarín cervical rígido y soportes laterales de cabeza, pero algunos estados y servicios médicos han revisado sus protocolos y usan únicamente el collarín cervical rígido con la camilla y el paciente colocado en posición de semi-Fowler (a unos 30º).
El sumario recomienda que, en desplazamientos largos, para evitar complicaciones, se retire al paciente del tablero y se coloque en la camilla. Añade que, aunque los tableros son útiles para la extracción de los pacientes de los vehículos, no existe evidencia de alta calidad que demuestre que el uso de tableros evite la aparición de lesiones de columna o mejore los resultados de los pacientes.
El SE de DynaMed también sobre el manejo de las lesiones de la columna cervical del adulto(2) menciona que durante la atención prehospitalaria debería restringirse el movimiento de toda la columna, debido al riesgo de lesiones no contiguas. Esta podría conseguirse usando collarines rígidos, tableros, camillas de cuchara, camillas de ambulancia, férulas de vacío o colchones de vacío. Explica que, durante el traslado, el paciente se coloca en posición supina, realizando volteos o colocándolo en posición de anti-Trendelenburg si fuera preciso.
Este sumario recoge las recomendaciones* de diferentes entidades sobre el tipo de inmovilización a usar:
- Consortium for Spinal Cord Medicine(CSCM), 2008(3).
- Para estabilizar la columna durante el transporte debería inmovilizarse completamente toda la columna vertebral utilizando “una combinación de collar cervical rígido con bloques de apoyo en la tabla y correas cruzadas para el cuerpo (o dispositivo similar)” (CSCM Grado A, Nivel I/II, Fuerza 5).
- Si se prevé un uso prolongado** del tablero, iniciar estrategias para evitar el deterioro en la piel (CSCM Grado B, Nivel II/IV, Fuerza 5).
- Wilderness Medical Society (WMS), 2024(4).
- Considere la restricción del movimiento de la columna vertebral con un collarín blando en lugar de la inmovilización espinal (recomendación débil de WMS, evidencia de baja calidad).
- Considere los collarines blandos para reducir el movimiento de la columna cervical para la protección espinal mientras no se comprometa la atención de emergencia; los collarines cervicales rígidos no deberían utilizarse en áreas silvestres (salvajes, campestres) fuera del hospital (recomendación fuerte de WMS, evidencia de calidad moderada).
- Use una férula de vacío mejor que un collar rígido para la protección de la médula espinal (recomendación fuerte de WMS, evidencia de calidad moderada).
- Use un colchón de vacío (inflable) para la restricción del movimiento y la comodidad del paciente mejor que un tablero espinal; los tableros espinales podrían utilizarse, en caso de ser necesario, para el movimiento temporal del paciente, pero no para la inmovilización (recomendación fuerte de WMS, evidencia de baja calidad).
- National Athletic Trainers'' Association (NATA), 2012(5). Los atletas deberían ser inmovilizados con un dispositivo de inmovilización completa del cuerpo, como un tablero espinal largo (NATA Grade B).
Una guía de práctica clínica (GPC) de la NATA más reciente (2020)(6), afirma que el tablero espinal de longitud completa y la inmovilización al vacío de cuerpo completo consiguen un grado de inmovilización equivalentes de la columna cervical durante la transferencia del paciente.
También de 2020, la GPC sobre el manejo inicial del traumatismo de columna cervical de la World Federation of Neurosurgical Societies(7) recomendaba que, en el entorno prehospitalario, la inmovilización cervical en mayores de 12 años con alto riesgo de lesión medular debía incluir collarín cervical rígido y tablero espinal con cintas o correas para inmovilizar a todo el paciente.
Sin embargo el documento comentaba que la evidencia más reciente indicaba que era necesario reconsiderar el uso rutinario de collarín y tablero rígidos durante la asistencia prehospitalaria al politraumatizado. En cuanto a los diferentes dispositivos disponibles para el traslado del paciente refería que sus ventajas y desventajas eran tema de debate continuo.
Afirmaba que era recomendable que los tableros espinales largos se utilizaran solo durante el transporte del paciente y se retiraran tan pronto como fuera posible. Apuntaba que la inmovilización prolongada podía ser peligrosa y causar dolor intenso y malestar en los pacientes conscientes, así como úlceras de decúbito graves y compromiso respiratorio. En traslados prolongados, el uso del colchón de vacío podría evitar el dolor y la aparición de úlceras.
Según la GPC del American College of Surgeons Trauma (2022)(8), a nivel prehospitalario, para la restricción del movimiento de la columna podrían usarse tableros, camillas de cuchara, férulas de vacío, camillas de ambulancia u otros dispositivos similares. Cuando la restricción del movimiento de la columna está indicada, esta debe aplicarse a toda la columna debido al riesgo de lesiones no contiguas. Considera que un aspecto clave es el uso de un collarín de talla adecuada. Explica que cabeza, cuello y tronco deben estar alineados, colocando al paciente en un tablero largo, una camilla de cuchara o una camilla de ambulancia; una adecuada restricción de la movilidad de la columna no puede lograrse con el paciente sentado.
La GPC más actualizada, la de la WMS(4) mencionada por DynaMed aclara que sus recomendaciones clave están más dirigidas a la protección de la columna/ médula espinal (en el contexto de preservar la seguridad del paciente y la persona que lo asiste) que al tipo (técnica) de inmovilización a utilizar. Además, los autores consideran que este abordaje ofrece el mejor balance entre la inmovilización innecesaria y el riesgo de originar daño adicional.
Explica que durante décadas se han implementado técnicas para inmovilizar y extraer al paciente con lesión o sospecha de lesión de la columna sin evidencia de alta calidad que respaldara su uso. Aunque estas técnicas se han empleado con la intención de evitar más lesiones graves, cada vez hay más datos de que pueden ser perjudiciales; la inmovilización, por sí misma, se asocia con riesgos documentados y una incomodidad extrema. Además afirma que la evidencia actual sugiere que la restricción del movimiento de la columna, y no su inmovilización, es el método más seguro y efectivo de protegerla (evidencia de baja calidad); de hecho, es escasa la evidencia de que el movimiento fisiológico origine lesiones adicionales.
En cuanto a la información que respalda sus recomendaciones destacamos las siguientes aportaciones:
- “A pesar de la falta de evidencia que respalde claramente la inmovilización espinal, la ausencia de casos documentados de deterioro neurológico debido a una inmovilización inadecuada y la acumulación de datos que desafían tanto los fundamentos filosóficos como teóricos de la inmovilización, aún no se han realizado ensayos controlados aleatorios para validar su uso actual o estratificar cualquier relación riesgo/beneficio.”
- La evidencia disponible, escasa y de baja calidad, no sustenta la inmovilización de la columna ante una posible lesión espinal, en el entorno silvestre.
- Varios estudios han demostrado que un colchón de vacío proporciona una estabilidad de la columna/restricción del movimiento, una mayor velocidad de aplicación y mayor comodidad del paciente que un tablero o un collarín solo. Aunque en un estudio de simulación el uso del colchón requirió más tiempo, la diferencia observada (3-4 minutos) podría no tener relevancia clínica en entornos silvestres.
- Parece muy probable que la férula de vacío, además de sus beneficios de ”empaquetado” y evacuación, proporcione una restricción superior del movimiento de la columna (si así se desea). Además ofrece una mayor comodidad del paciente y disminuye la probabilidad de complicaciones asociadas con un collarín cervical y un tablero.
- Aunque se considera que el collarín es el estándar en la inmovilización cervical, existe poca evidencia que indique su eficacia para inmovilizar la columna cervical o que la inmovilización de la columna cervical sea útil durante el manejo del paciente o en cuanto a resultados.
- En general, los collarines rígidos tienen muchos riesgos y no han demostrado beneficio. Algunos estudios muestran que:
- El uso adicional de collarín a los soportes laterales de cabeza en el tablero no supondría un beneficio adicional en la inmovilización, en cambio, puede limitar la apertura de la boca.
- Los beneficios biomecánicos del collarín resultan marginales y su uso afecta de manera negativa al tiempo de rescate; la estabilización manual con alineación moviliza menos el cuello que la colocación de un collarín.
- Pueden aumentar el riesgo de aspiración y dificultar el establecimiento de una correcta vía aérea así como comprometer la respiración.
- Su uso se ha asociado con aumento de la presión intracraneal, aumento de la congestión venosa o úlceras por presión, entre otros.
- Algunos estudios sugieren que durante la extracción del paciente las instrucciones precisas a este, sin necesidad de usar un collarín podrían ser suficientes para mantener la estabilidad del cuello; por otra parte, un collarín blando, además de ser más cómodo que uno rígido, podría servir para recordar al paciente que no mueva el cuello.
- Una revisión sistemática que comparó no usar collarín, usar collarín blando o usar collarín rígido no pudo confirmar la existencia de diferencias en cuanto a resultados neurológicos para ninguna de las 3 intervenciones.
- La evidencia actual sugiere que la inmovilización rígida mediante collarín o tablero no es un medio eficaz ni seguro para proteger la médula / columna y puede conllevar un peor pronóstico para el paciente tanto en caso de traumatismos penetrantes como cerrados.
En nuestro contexto sanitario, el proceso asistencial integrado de atención al trauma grave incluido en el catálogo de Otros Productos Basados en la Evidencia de Guiasalud (2020)(9), en cuanto a la inmovilización del paciente con sospecha de trauma raquimedular menciona que*:
- “Se recomienda una combinación de collarín cervical rígido con inmovilizador tetracameral (dama de Elche) y un tablero espinal largo, lo que es efectivo para limitar el movimiento de la columna cervical (Recomendación III).”
- “El uso de un collarín cervical permite alguna movilidad residual de la columna. Una mejor inmovilización puede lograrse con un posicionamiento adicional en un colchón de vacío. Esto logra la inmovilización más efectiva de toda la columna vertebral. Al incorporar sobre la cabeza la fijación con correas pueden restringir aún más los posibles movimientos residuales de la columna. Hasta la fecha, no hay estudios aleatorizados que hayan mostrado efectos positivos de la inmovilización de la columna. Otras ayudas, como una camilla de cuchara, proporciona sólo una inmovilización limitada. Cuando hay una lesión cerebral traumática y se sospecha una lesión de columna, el uso de un collar rígido debe ser valorado por el riesgo de un aumento potencial en la presión intracraneal. Un método alternativo de inmovilización es la fijación de la persona en el colchón de vacío con posicionamiento de la parte superior del cuerpo y fijación adicional de la cabeza sin el collar rígido (AG)."
- “No se recomienda la práctica habitual de inmovilización raquídea con bolsas de arena y cintas adhesivas por ser insuficientes (Recomendación III). “
- “Si el traslado es prolongado, se usará un colchón de vacío (AG).”
No se han identificado estudios de interés posteriores a los más recientes incluidos en la GPC de la WMS(4).
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.
**El documento original habla de un tiempo superior a 2 horas.
