Tras la búsqueda realizada en las bases de datos y recursos utilizados habitualmente por este servicio, no se ha encontrado unanimidad sobre las pautas de progresión dietética en términos de temporalidad. Estas pueden variar desde iniciar con dieta absoluta a iniciar una dieta oral ya en el primer día postoperatorio.
Los Sumarios de Evidencia (SE) (1-2) que abordan el manejo del paciente oncológico, sometido a gastrectomía subtotal y total, plantean en primer lugar la importancia de que estos pacientes tengan unos buenos índices nutricionales previos a la intervención, pudiendo requerir un apoyo nutricional preoperatorio. Proponen la siguiente estrategía de soporte nutricional:
- Inicialmente a los pacientes se les administra líquidos por vía intravenosa y no se les da nada de comer por vía oral, es decir, se les mantiene en dieta absoluta (DA).
- Si se coloca una sonda de yeyunostomía durante la operación, se puede iniciar la alimentación enteral postoperatoria temprana mientras el paciente está en DA. La alimentación por sonda se puede iniciar dos o tres días después de la operación y avanzar según la tolerancia del paciente.
- La presencia de un íleo paralítico posoperatorio puede limitar la tolerancia a la alimentación por sonda, especialmente en los primeros días después de la cirugía.
- Entre los días 3 y 5 se recomienda hacer una prueba de deglución con contraste (Gastrografin) para evaluar la anastomosis esofagoyeyunal en busca de fugas antes de iniciar una dieta oral.
- En ausencia de fuga, se inicia una dieta líquida y después se pasa a una dieta blanda durante 24 a 48 horas.
- Las comidas pequeñas y frecuentes, ricas en proteínas y que incluyan grasas, deben consumirse aproximadamente seis veces al día. Las comidas ricas en carbohidratos simples pueden contribuir al síndrome de dumping y es posible que sea necesario evitarlas.
- Es posible que sea necesario tomar los líquidos por separado de los sólidos.
- En cualquier caso, el inicio de la dieta oral estaría influenciado por el estado general del paciente, las comorbilidades crónicas y el resultado de la operación.
Sin embargo, las prácticas varían y existe cierta evidencia de que se puede iniciar una dieta oral ya en el primer día postoperatorio después de una gastrectomía total. Esta afirmación de UpToDate está basada en la Guía de Práctica Clínica (GPC) elaborada por un grupo de trabajo internacional de la Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society (3) para la atención perioperatoria de los pacientes sometidos a gastrectomía. Con respecto a la dieta postoperatoria temprana y nutrición artificial recoge lo siguiente:
- A los pacientes que se sometan a una gastrectomía total se les debe ofrecer bebida y comida a voluntad desde el día 1. Se les debe aconsejar que comiencen con cautela y aumenten la ingesta según la tolerancia. (nivel de evidencia moderado; grado de recomendación débil)*.
- Los pacientes claramente desnutridos o aquellos que no pueden cubrir el 60% de los requerimientos diarios antes del sexto día deben recibir apoyo nutricional individualizado.(nivel de evidencia moderado; grado de recomendación fuerte)*.
En esta GPC se hace referencia a un gran ensayo multicéntrico noruego (4), en el que un grupo de 447 pacientes sometidos a diversos tipos de cirugía mayor del tracto gastrointestinal, recibieron alimentos a voluntad desde el día primer días tras la intervención. De los 447 pacientes incluidos, 77 se habían sometido a una gastrectomía total y se demostró una reducción significativa en el número de abscesos intraabdominales para aquellos a los que se les permitió comer a voluntad.
Los autores de esta GPC destacaron que ningún ensayo ha informado de ningún resultado adverso de ningún intento de introducir alimentos controlados por el paciente o de introducción temprana de alimentos para pacientes sometidos a gastrectomía.
Una Revisión Sistemática (RS)(5) que evaluó la evidencia sobre el efecto de la nutrición enteral temprana versus la nutrición parenteral total, sobre el estado nutricional y la glucemia en pacientes con cáncer gástrico y con diabetes mellitus después de una gastrectomía incluyó 19 ensayos (1.255 pacientes). El metanálisis mostró una estancia hospitalaria significativamente más corta (días; diferencia media -5,07, intervalo de confianza del 95% [IC] [-6,28, -3,86], p < 0,00001) y una tasa de complicaciones postoperatorias menor (odds ratio 0,29, IC del 95% [0,16, 0,50], p < 0,0001) en el grupo de nutrición enteral temprana que en el grupo de nutrición parenteral total. En comparación con el grupo de nutrición parenteral total, el grupo de nutrición enteral temprana tuvo valores más bajos de fluctuación de glucosa en sangre (mmol/L; diferencia media -2,03, IC del 95% [-2,44, -1,61], p < 0,00001), niveles más bajos de hemoglobina glicosilada (diferencia media -0,62, IC del 95% [-1,22, -0,03], p = 0,04), niveles más altos de prealbúmina (p = 0,002), transferrina (p = 0,002), proteína total ( p = 0,001) y hemoglobina (p = 0,005). Por lo que los autores concluyen que la nutrición enteral precoz puede mantener niveles estables de glucemia y mejorar el estado nutricional, conduciendo a una mejor efectividad terapéutica en pacientes con cáncer gástrico complicado con diabetes mellitus.
El resto de GPC y documentos consultados(6-9) apoyan la aplicación del protocolo ERAS® en estos pacientes.
* Ver nivel de evidencia y grados de recomendación en el documento original.
