En base a la documentación consultada, la técnica de rescate celular (“salva células” o “cell salvage”) intraoperatorio parece ser segura en pacientes con cáncer que se someten a cirugía oncológica. Su uso no parece asociarse a una menor supervivencia o a un aumento de la recurrencia del cáncer, aunque la evidencia procede básicamente de estudios observacionales. Muchos autores sugieren el uso de filtros de agotamiento de leucocitos o filtros de leucodepleción (FLD) para la reinfusión de sangre extraída en cirugías oncológicas.
En una guía de práctica clínica británica de 2018(1) se planteaba que, a pesar de la teórica preocupación, no existe una contraindicación absoluta para el uso de técnicas de recuperación de sangre intraoperatoria ("cell salvage" intraoperatorio, CSI) en la cirugía del cáncer. Su uso ha planteado controversia debido a que las células malignas están presentes a menudo en el campo operatorio, pueden encontrarse en la sangre recuperada y, en teoría, pueden metastatizar después de la reinfusión. Sin embargo, se explica en la guía que las células malignas circulantes suelen estar presentes en pacientes con cáncer sometidos a cirugía, independientemente del uso de CSI, y se cree que muy pocas de estas células son capaces de causar metástasis. Además, la cantidad de células malignas en la sangre recuperada se puede reducir mediante el uso de FLD, sin efecto adverso aparente sobre la calidad del producto. Se añade al respecto que no se ha demostrado que el uso de FLD esté asociado con la generación de bradicinina o leucotrienos en la sangre recuperada pero los FLD presentan como desventaja importante que la velocidad de flujo a través de ellas es considerablemente más lenta. Se destaca también que el proceso de CSI puede reducir o eliminar la exposición a sangre alogénica, que sí se ha asociado con inmunosupresión y recurrencia del cáncer.
En resumen la guía establece que no hay evidencia concluyente de que el CSI pueda inducir metástasis o afectar el pronóstico del cáncer. El riesgo teórico de inducir diseminación metastásica (no probado) se compensa con una reducción de la transfusión alogénica y la inmunomodulación, lo cual está probado. En consecuencia apunta que son muchos los médicos que ofrecen CSI a pacientes sometidos a una cirugía oncológica mayor. En todo caso, el grupo de trabajo elaborador de la guía recomienda valorar el uso de CSI en cirugía oncológica de forma individualizada, discutir con los pacientes los riesgos y beneficios potenciales antes de la cirugía y obtener un consentimiento específico. Además, indica que se debería considerar el uso de FLD durante la reinfusión de sangre recuperada en cirugía oncológica.
El sumario de evidencia de UpToDate sobre el ahorro de sangre intraoperatorio(2) comenta igualmente que las decisiones sobre el uso de CSI en pacientes con malignidad activa se deberían tomar caso a caso, teniendo en cuenta factores como el riesgo de hemorragia intraoperatoria grave, la potencial necesidad de transfusión, la disponibilidad de sangre alogénica, y consentimiento informado del paciente.
Hace referencia a varias revisiones sistemáticas que encuentran que los pacientes que recibieron sangre autóloga recuperada durante una cirugía oncológica no tuvieron una mayor incidencia de complicaciones (entre ellas recurrencia del cáncer o de desarrollo de metástasis) que los pacientes que recibieron sangre alogénica(3-6).
Para los autores del sumario el uso exitoso de CSI en la cirugía oncológica respalda un uso más liberal de la técnica en pacientes con neoplasia maligna activa. Refieren también que se ha demostrado que los FLD eliminan las células tumorales de la sangre recuperada, de forma similar a su capacidad para eliminar los glóbulos blancos.
El sumario de evidencia de Dynamed(7) se limita a reproducir las recomendación de la GPC citada(1).
Se ha consultado también un reciente documento de consenso(8) en el cual se comenta que los estudios realizados no han demostrado una asociación entre el uso de CSI y la diseminación de metástasis durante la cirugía oncológica lo cual, según sus autores, abre una nueva perspectiva en la indicación de recuperación autóloga intraoperatoria.
La actualización de 2023 de la revisión sistemática Cochrane(9) sobre el uso de CSI para minimizar la transfusión alogénica en adultos sometidos a cirugía electiva, entre los ensayos clinicos aleatorios (ECA) evaluados incluyó dos en los que 79 pacientes se sometieron a cirugía oncológica (concretamente por cáncer de próstata y ovario). Se comenta en la revisión que la preocupación sobre el riesgo de diseminación del cáncer en personas sometidas a cirugía oncológica habían contraindicado el uso de CSI en esta población pero que los FLD son eficaces para reducir la cantidad de células malignas en la sangre recuperada y se recomiendan para su uso rutinario en la recuperación de células cuando se realizan en el contexto de una enfermedad maligna(1). Se hace referencia a una revisión sistemática de estudios no aleatorios cuyos resultados sugieren que los FLD son eficaces para eliminar entre el 99,6% y el 99,9% de las células malignas de la sangre recuperada(10) y que los datos ex vivo también sugieren que las células tumorales restantes probablemente no sean viables. Se describe que en esta revisión se observaba, además, que el riesgo de recurrencia del cáncer en pacientes en los que se utilizaba CSI, con o sin FLD, se redujo en comparación con las personas que no recibieron transfusión, recibieron transfusión alogénica o se sometieron a donación autóloga preoperatoria, hallazgos que son consistentes con los de la propia revisión Cochrane, que no demostró un mayor riesgo de mortalidad con el uso de CSI en la cirugía del cáncer (aunque en base a evidencia de certeza muy baja).
La revisión Cochrane concluye en relación a este aspecto que, en la actualidad, los resultados indican que el uso de recuperación de células en algunas cirugías contra el cáncer es seguro y no está asociado con la diseminación del tumor ni con un mayor riesgo de muerte. Sin embargo, no se pudo establecer una conclusión sobre su eficacia para reducir la exposición a la sangre alogénica debido a la falta de datos analizables.
Entre las revisiones sistemáticas citadas por Uptodate(3-6), destacamos la de Frietsch et al de 2022(5). Esta versión actualizada incluyó 34 estudios observacionales (7 más que en la versión previa(10)), con 8.503 pacientes oncológicos inscritos; 3.161 de esos pacientes fueron tratados con CSI. Los estudios aportaron datos de diversas cirugías oncológicas para una amplia gama de tipos de cáncer y la mediana del período de observación después de la cirugía fue de casi 3 años (35,6 meses). Los principales resultados obtenidos al comparar CSI y retransfusión versus control (ninguna transfusión, solo transfusión alogénica) fueron:
- El riesgo de recurrencia del cáncer se redujo en los receptores de sangre autóloga recuperada intraoperatoriamente, con o sin LDF, en comparación con los pacientes no transfundidos o los pacientes con transfusión alogénica (odds ratio [OR] 0,76, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,64–0,90).
- No se observaron diferencias entre los grupos con respecto a la mortalidad (OR 0,95; IC del 95%: 0,71 a 1,27) y el tiempo de estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] −0,07; IC del 95%: −0,63 a 0,48).
Para los autores, estos datos demuestran que el uso de CSI en cirugía oncológica es seguro y positivo en términos de resultados favorables. Sin embargo, destacan que la calidad de los datos es baja y que se necesitan urgentemente ensayos controlados aleatorios multicéntricos para confirmar los resultados.
Por último comentar que entre el resto de resultados obtenidos en la búsqueda se seleccionan dos metanalisis(11,12), por su más reciente publicación, en los que el CSI para autotransfusión se utiliza en pacientes con hepatocarcinoma que se someten a cirugía de resección o a trasplante hepático. De ellos destacamos que solo se incluyen estudios observacionales cuyos datos sugieren que el uso de CSI y autotransfusión puede reducir los requisitos de transfusión de glóbulos rojos alogénicos intraoperatorios en la resección y el trasplante de hígado, sin evidencia de una peor supervivencia global o supervivencia libre de enfermedad en pacientes oncológicos (independientemente del uso de FLD(11)). Los autores de ambos argumentan la necesidad de ECA con poder estadístico adecuado, dado el bajo grado de certeza de estas conclusiones.
