En una pregunta publicada en el Banco de Preevid en 2023(1) se revisaba la efectividad de la dieta cetogénica (KD, por sus siglas en inglés) en niños con epilepsia refractaria y tras la evaluación de los documentos consultados se concluía que la instauración de una KD en niños con epilepsia resistente a los medicamentos se asociaba a una reducción de la frecuencia de las convulsiones.
Centrándonos en población adulta con epilepsia refractaria al tratamiento farmacológico (o epilepsia resistente a fármacos, ERF), la evidencia disponible sobre la efectividad de la KD es limitada pero estudios recientes sugieren que su implementación podría aportar beneficios. En cuanto al tipo de KD a considerar la dieta Atkins modificada (DAM, que incluye de 10 a 20 g de carbohidratos al día) parece la más indicada pues al ser menos estricta parece garantizar un mejor cumplimiento en población adulta.
En una revisión sistemática Cochrane de 2020 se revisa el papel de la KD para la ERF(2) y se concluye que la evidencia sugiere que este tipo de dietas podrían demostrar efectividad en niños con ERF pero que, sin embargo, la evidencia sobre el uso de KD en adultos sigue siendo incierta y es necesaria más investigación.
En la revisión se incluyeron únicamente tres ensayos clínicos aleatorios (ECA)(3-5) cuyos participantes eran adultos (≥ 16 años) con ERF que recibieron una KD (concretamente DAM). Dos de estos estudios(3,4) se incluyeron en el metanálisis (n = 141 participantes) cuyos resultados muestran que, durante un periodo de seguimiento de 2 a 3 meses:
- Ningún adulto del grupo DAM ni del de atención habitual logró estar libre de convulsiones.
- La reducción del 50% o más en la frecuencia de las convulsiones favoreció a la DAM sobre la atención habitual con un riesgo relativo (RR) de 5,03 pero un intervalo de confianza (IC) de 0,26 a 97,68 (P = 0,29; evidencia de muy baja certeza).
- La proporción de adultos que se retiraron del tratamiento en el grupo DAM fue del 35% en ambos estudios en comparación con una tasa de retirada del 0% al 16% en los grupos de atención habitual. El metanálisis de los datos para adultos indicó que el mantenimiento del tratamiento favoreció al grupo de atención habitual; sin embargo, el efecto no fue estadísticamente significativo (RR 5,38; IC del 95%: 0,42 a 69,53; P = 0,20; evidencia de certeza muy baja).
Los adultos que recibieron DAM informaron con mayor frecuencia: vómitos, estreñimiento y diarrea. Un estudio informó una reducción significativa en el índice de masa corporal, así como un aumento del colesterol en el grupo DAM, mientras que el otro estudio informó una pérdida de peso significativa. Otros efectos adversos incluyeron: anorexia, letargo, infecciones del tracto respiratorio inferior y encefalopatía hiperamonémica.
Una revisión de la evidencia(6) sobre la KD en ERF fue realizada por NICE en el contexto de la elaboración de una guía de práctica clínica (GPC) sobre la epilepsia en niños, jóvenes y adultos(7). Respecto al papel de este tipo de dietas en población adulta con ERF establece que determinar la efectividad y tolerabilidad de las KD en adultos fue particularmente difícil debido al número limitado de ensayos. Además, como la evidencia que compara un tipo de KD con otro en poblaciones de adultos y niños solo se informó de forma narrativa, las dietas individuales no pudieron evaluarse adecuadamente. El comité elaborador del documento reconoció que se necesitan datos más precisos y de mayor calidad para evaluar verdaderamente la eficacia de las KD y expresó la necesidad de realizar ensayos que compararan la efectividad de KD específicas. Como propuesta de investigación se planteó evaluar la efectividad clínica a corto y largo plazo y la rentabilidad de las KD en adultos y niños con ERF y qué factores afectan el mantenimiento/tolerabilidad a largo plazo de estas dietas.
En base a esta revisión de la evidencia en la GPC(7) se plantea como recomendación que en personas (adultos y niños) con ERF, si otras opciones de tratamiento no han tenido éxito o no son apropiadas, se considere una KD bajo la guía de un especialista terciario en epilepsia. Explica el comité elaborador de la guía que se hace esta recomendación debido a que no se pudieron determinar beneficios claros de las KD ni en adultos ni en niños con ERF a partir de la evidencia disponible. Se añade que el comité era además conocedor de los posibles inconvenientes para la salud a largo plazo de las KD, así como de las implicaciones del alto coste de su implementación, pero que por su experiencia también era consciente de que a veces se observan beneficios en la práctica clínica para un pequeño número de personas con ERF. En consecuencia se decidió no recomendar la KD de forma rutinaria, pero sí considerarla una opción a valorar en personas con pocas opciones de tratamiento adicionales.
En otras GPC(8,9) consultadas no encontramos mención a la KD entre los tratamientos recomendados en el manejo del paciente adulto con ERF.
En cuanto a los sumarios de evidencia(10-13) destacamos que un sumario de evidencia de UpToDate sobre la terapia con KD para el tratamiento de la epilepsia(10) indica que, si bien se considera más a menudo en niños que en adultos con epilepsia, la creciente evidencia disponible sugiere que los adultos también pueden lograr beneficios con la KD clásica. No obstante plantea que, debido a que la KD "clásica" debe seguirse estrictamente, a los adultos se les debería ofrecer la DAM, que se considera equivalente a la KD clásica en cuanto a efectividad y es más fácil de seguir por los adultos, consiguiendo así un mejor cumplimiento.
Una revisión narrativa publicada en 2021(14) se planteó como objetivo evaluar la práctica clínica y la evidencia disponible sobre el uso de terapias basadas en KD en pacientes adultos para establecer recomendaciones preliminares. Se analizaron los datos de 2.189 pacientes adultos tratados con KD, proporcionados por 20 instituciones médicas y, entre las recomendaciones propuestas, destacamos:
- Las terapias basadas en KD deberían adaptarse a las necesidades del individuo, teniendo en cuenta las características del paciente, las condiciones médicas subyacentes, la preferencia, la estructura de apoyo, la autonomía, el modo de alimentación y la facilidad para su implementación. Todas las estrategias de KD pueden usarse para tratar adultos, siendo la más común DAM seguida de la KD clásica.
- Se considera apropiado ofrecer terapias basadas en KD a adultos con trastornos y síndromes epilépticos para los cuales estos tratamientos han mostrado ser efectivos en niños incluido el complejo de esclerosis tuberosa, el síndrome de Rett, el síndrome de Lennox-Gastaut, el síndrome de deficiencia del transportador de glucosa tipo 1, las epilepsias genéticas generalizadas y epilepsias focales debidas a trastornos migratorios subyacentes y las epilepsias focales resistentes fármacos. Sin embargo, a los adultos con epilepsia focal resistente a fármacos se les debería ofrecer primero una evaluación quirúrgica, dado que se prevé una mayor tasa de ausencia de convulsiones a través de esta vía.
La revisión también proporciona recomendaciones sobre las precauciones y medidas a adoptar al indicar una KD en un paciente adulto.
Tras la búsqueda en las bases de datos de estudios se localizan dos metanálisis(15,16) posteriores al citado(2). Ambos se centran en evaluar el papel específico de la DAM en la ERF:
- En uno de los metanálisis(15) se incluyen 3 ECA con pacientes adultos(3,4,17). El análisis agrupado de sus datos muestra que la asociación de DAM al tratamiento farmacológico estándar, frente a seguir con la dieta habitual, consigue una mayor reducción de la frecuencia de las crisis convulsivas (RR 6,14; IC 95 % 1,15–32,66; p = 0,033). En el análisis agrupado de estudios (con niños y adultos) que aportaron datos sobre eventos adversos asociados a la DAM, se informó estreñimiento en el 17 % de los pacientes (IC 95 % 5–44 %), letargo en el 11 % (IC 95 % 4– 25 %), y anorexia en 12 % (IC 95 % 8-19 %).
- En el otro metanálisis(16) se incluyeron sólo dos de los ECA(4,17) en los que participaron pacientes adultos pero no se realizó un análisis independiente de sus resultados. Los autores establecen que, además de en población pediátrica, este tipo de KD también se puede utilizar en pacientes adultos pues los dos estudios mostraron una mayor reducción de la frecuencia de las convulsiones con DAM que en el grupo sin terapia dietética.
También se identifica un ECA adicional(18) pero su objetivo primario no fue valorar la efectividad de la KD sino ver el efecto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Se incluyeron 39 pacientes con epilepsia focal resistente a los medicamentos (edad = 16-65 años) que fueron asignados al azar a una DAM con un máximo de 16 g de carbohidratos por día (grupo de dieta, n = 19) o a continuar con la dieta habitual (grupo de control, n = 20). No se permitieron cambios en los otros tratamientos para la epilepsia. La CVRS informada por los pacientes se evaluó con el Quality of Life in Epilepsy Inventory-89 (QOLIE-89). Tras 12 semanas de intervención, la puntuación total media del QOLIE-89 aumentó en 6 puntos en el grupo de dieta, mientras que en el grupo de control (n = 18) hubo una disminución media de 4 puntos; la comparación intergrupal reveló un resultado más favorable en el grupo de dieta que en el grupo control, con una diferencia de 10 puntos (p = 0,002).
Por último, comentar que en el resumen de otro ECA(19), presentado en un congreso sobre nutrición, se indica que se analizó el efecto sobre el número de convulsiones de la implementación de una KD en pacientes adultos (entre 18 y 60 años) con EFR. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente durante 9 semanas a una KD (grupo de intervención) o una dieta estándar (grupo de control). Los resultados mostraron una disminución en el número de convulsiones semanales en los pacientes, por lo que para los autores la KD resulta ser un tratamiento costo-efectivo.
