Actualmente, en nuestro contexto sanitario, en un paciente con fibrilación auricular no valvular (FANV) anticoagulado con un antagonista de la vitamina K (AVK) no estaría indicado el cambio de tratamiento a un anticoagulante oral directo (ACOD) si su índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés) se mantiene controlado y dentro de los límites terapéuticos, a menos que exista una razón adicional que justifique el cambio (tal y como se describe más abajo)(1).
Además, habría que tener en cuenta que en un reciente ensayo clínico aleatorio (ECA) la estrategia de cambio de un AVK a un ACOD en un paciente de edad avanzada y criterios de fragilidad se observó un aumento de los eventos hemorrágicos(2).
En febrero de 2024 la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios ha actualizado el informe de posicionamiento terapéutico (IPT) sobre criterios y recomendaciones generales para el uso de los ACOD en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FANV(1). En esta versión del IPT se indica que en pacientes con FANV ya en tratamiento con AVK y buen control de INR no se recomienda cambiar a los nuevos anticoagulantes, salvo que exista alguna razón adicional que lo justifique, dado que el cambio podría empeorar el desenlace clínico de los pacientes.
Las razones que justificarían el cambio a un ACOD serían:
- Hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso acenocumarol o warfarina.
- Pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento de cardioversión o ablación con catéter.
- Pacientes con FANV anticoagulados que próximamente vayan a ser (o acaban de ser) sometidos a intervención coronaria percutánea junto con antiagregación.
- Pacientes con alto riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) o antecedentes de HIC (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico.
- Pacientes con historia de ictus isquémico.
- Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico.
- Imposibilidad de acceder al control de INR convencional.
En un documento de consenso de 2023 publicado por la “American Geriatrics Society“(3) se indicaba igualmente que en adultos de mayor edad que han estado usando warfarina a largo plazo, puede ser razonable no cambiar a un ACOD y continuar con este medicamento, particularmente en aquellos con INR bien controlados (es decir, >70% del tiempo en el rango terapéutico) y sin efectos adversos.
Este documento además comenta que, a la hora de elegir un ACOD, rivaroxabán, a las dosis utilizadas para el tratamiento a largo plazo del tromboembolismos venoso o la FANV, parece tener un mayor riesgo de hemorragia grave y hemorragia gastrointestinal en adultos mayores que otros ACOD más seguros, en particular apixabán; en consecuencia sugiere evitar el uso de rivaroxaban en este población.
Comentar además que los resultados del reciente ensayo FRAIL-AF (ECA no cegado)(2) sugieren prudencia a la hora de decidir cambiar un AVK por ACOD en un paciente con FA de edad avanzada (> 75 años) con criterios de fragilidad (definida por una puntuación ≥ 3 en el índicador de fragilidad de Groningen* (IFG]) dado que esta estrategia parece asociarse a un incremento del riesgo hemorrágico:
En el estudio, el resultado primario evaluado fue la aparición de una complicación hemorrágica grave o no grave pero clínicamente relevante (lo que ocurriera primero). Como resultados secundarios, se analizaron: la mortalidad por todas las causas; las complicaciones hemorrágicas graves (separadas de las complicaciones hemorrágicas no graves pero clínicamente relevantes); las complicaciones hemorrágicas no graves pero clínicamente relevantes (separadas de las complicaciones hemorrágicas graves); la aparición de eventos tromboembólicos de cualquier causa (accidente cerebrovascular [ACV] isquémico; ataque isquémico transitorio; tromboembolismo arterial periférico); la combinación de eventos tromboembólicos y hemorragia grave o no grave pero clínicamente relevante; y la combinación de ACV isquémico y hemorrágico.
Durante un periodo de 4 años y medio (enero de 2018 y junio de 2022), se aleatorizaron 1.330 pacientes (edad media de 83 ± 5,1 años; 36,7% mujeres) con FANV y criterios de fragilidad (IFG promedio de 4) a cambiar el AVK previo a un ACOD (a criterio del investigador) o a continuar con el AVK. Después de la aleatorización, 6 pacientes en el grupo de cambio a ACOD y 1 paciente en el grupo de continuar con AVK fueron excluidos debido a la presencia de criterios de exclusión; en definitiva fueron 662 pacientes los que cambiaron de un AVK a un ACOD y 661 los pacientes que continuaron con AVK. Tras un seguimiento de 12 meses, los pacientes que habían cambiado a ACOD presentaron una mayor incidencia del evento combinado (15,3 frente al 9,4%; p < 0,001) con un hazard ratio (HR) de 1,69 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,23-2,32; p < 0,05). La tasa de eventos tromboembólicos fue similar en ambos grupos (2,4 frente al 2,0%; p > 0,05; HR 1,26 [IC 95 %, 0,60–2,61]), así como la mortalidad total (6,7 frente al 7,0%; p > 0,05; HR 0,96 [IC 95 %, 0,64–1,45]).
Los autores concluyen que cambiar el tratamiento con AVK guiado por INR a un ACOD en pacientes ancianos frágiles con FANV se asocia con más complicaciones hemorrágicas que continuar con el tratamiento con AVK (y sin un beneficio en la reducción de eventos tromboembólicos). Y consideran que, sin una indicación clara, no se debería considerar el cambio del tratamiento con AVK a un tratamiento anticoagulante oral sin AVK en esta población anciana.
*Ver en el apéndice 1 del estudio de Peters et al(4).
