[Para la redacción de esta respuesta se asume que el tratamiento pautado a domicilio es nutrición parenteral total].
Según la documentación seleccionada, en la elección del catéter venoso central (CVC) para la administración de nutrición parenteral a domicilio (NPD), influyen diversas circunstancias a tener en cuenta como duración del tratamiento, estado físico y cognitivo del paciente, existencia de otros tratamientos concomitantes, la implicación de un cuidador, etc…Parece existir consenso en que si la NPD es a largo plazo ( >6 meses) los indicados serían catéteres tunelizados (tipo Hickman) y los dispositivos implantables (tipo reservorio subcutáneo). Cuando la duración del tratamiento se estima inferior a 6 meses, se sugiere el uso de catéteres centrales de inserción periférica (tipo PICC, por sus siglas en inglés).
Según la reciente actualización (2023) de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre NPD de la Sociedad Europea de Nutricional Parenteral y Enteral (ESPEN)(1), ante la elección del CVC, se tendrá en cuenta:
- La experiencia del profesional sanitario responsable del caso y la opinión del usuario*.
- El sitio de salida del CVC debe visualizarse fácilmente y ser accesible para pacientes que se cuidan solos*.
- Se deben evitar estomas o fístulas y la proximidad a heridas*.
- La duración del tratamiento con NPD, si es a largo plazo (>6 meses), se utilizarán CVC tunelizados o CVC totalmente implantados*.
- Si la NPD (>6 meses) se prefiere un CVC de una sola luz, ya que se ha informado que las infecciones ocurren con mayor frecuencia con múltiples lúmenes*.
- El acceso a la vena cava superior debe ser la primera opción para la colocación del CVC, a través de la vena yugular interna o la vena subclavia*.
- Se debe preferir el acceso por el lado derecho al izquierdo, para reducir el riesgo de trombosis*.
- En NPD a corto plazo (<6 meses), se pueden utilizar PICC*. Los autores de la GPC añaden un comentario acerca de los PICC diciendo que, "aunque las directrices ESPEN y ASPEN para insuficiencia intestinal crónica no recomiendan PICC para NPD a largo plazo, sin embargo, muchas series han informado del uso exitoso de PICC durante cuatro años”.
- La punta del CVC debe colocarse al nivel de la unión aurícula derecha-vena cava superior, pues reduce el riesgo de trombosis venosa*.
La GPC de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) sobre la selección y el cuidado de dispositivos de acceso venoso central para adultos en la administración de NPD(2), hace la recomendación teniendo en cuenta la infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central, e indica que, en base a estudios observacionales (no se encontraron ensayos aleatorios) y el consenso de expertos, se sugieren que se seleccionen CVC tunelizados para pacientes adultos en los que se prevé que requerirán infusiones diarias de NP a largo plazo. Si la duración de la NPD es incierta o de corta duración se pueden utilizar el PICC.
Los Sumarios de Evidencia consultados basan su información en las directrices de estas dos GPC(3,4).
Para finalizar, una Guía de Nutrición Parenteral Domiciliaria del Sistema Nacional de Salud publicada en 2009(5), aporta que ante la valoración de los pacientes para el acceso vascular hay que considerar:
- Enfermedad de base.
- Frecuencia de las infusiones y duración del tratamiento.
- Necesidad de otros tratamientos además de NP, que podría condicionar aumentar el número de luces.
- Valoración física del paciente: hábito corporal, historia de accesos vasculares y cirugías previas, posibilidad de cirugías futuras o de otros dispositivos implantados. La localización exacta de la porción tunelizada en la pared del tórax tiene que tener en cuenta la capacidad del paciente adulto para acceder y cuidar de su catéter sin asistencia.
- Existen varias condiciones que alteran las relaciones anatómicas y/o aumentan los riesgos: disección de los ganglios linfáticos axilares o disección radical del cuello, extremidad portadora de otro acceso central, cercanía a una fuente de infección o a una ostomía. En estos casos habrá que usar el lado contrario.
- Actividad, estilo de vida, imagen corporal y preferencias del paciente.
- Función cognitiva y habilidad física para cuidar el CVC del propio paciente.
- Implicación del cuidador en el caso de personas dependientes, incluido niños.
- Experiencia del equipo médico.
*Consultar el grado de recomendación en documento original.
