La pseudocolinesterasa (también llamada butirilcolinesterasa -BChE-, colinesterasa sérica o plasmática y falsa colinesterasa, es una enzima sintetizada en el hígado; no tiene una función fisiológica conocida, pero es de importancia toxicológica y farmacológica porque se encarga de hidrolizar ésteres exógenos. La deficiencia de BChE es una alteración genética o adquirida* que provoca una degradación metabólica anormalmente lenta de los fármacos de ésteres de colina exógenos lo cual puede tener consecuencias graves en pacientes anestesiados con bloqueantes neuromusculares como succinilcolina, debido a que en ocasiones causa una prolongación de la parálisis o apnea posoperatoria que puede motivar la necesidad de ventilación mecánica(1,2).]
Tras la búsqueda realizada en los recursos habituales es escasa la información localizada aunque podríamos concluir que en un paciente con diagnóstico de deficiencia de BChE que precisa el uso de anestesia local se sugiere el uso de un agente anestésico local con enlace de tipo amida pues estos se metabolizan en el hígado (articaina, bupivacaina, levobupivacaina, lidocaina, mepivacaina, prilocaina y la ropivacaina).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el uso clínico de bloqueantes neuromusculares en anestesia(3) hace referencia a la deficiencia de BChE e indica que en pacientes con esta alteración del metabolismo, la recuperación tras el uso de succinilcolina (y mivacurio [actualmente no disponible en España]) puede prolongarse. Comenta que en pacientes con factores que pueden reducir la actividad de la BChE solo se prolonga moderadamente la parálisis con la succinilcolina pero que, por el contrario, las variantes genéticas anormales de la enzima BChE pueden causar una marcada prolongación de la parálisis después de la administración de succinilcolina. La duración de la parálisis puede aumentar entre un 50 y un 100% en pacientes heterocigotos para BChE anormal; los pacientes que son homocigotos para el gen anormal pueden quedar paralizados hasta ocho horas después de recibir una dosis de succinilcolina para la intubación y pueden requerir ventilación mecánica postoperatoria prolongada.
Respecto a la utilización de anestésicos locales:
En la base de datos europea sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos, Orphanet, se define la a deficiencia de BChE como “un trastorno metabólico caracterizado por la aparición de apnea prolongada tras el uso de ciertos fármacos anestésicos, incluyendo los relajantes musculares succinilcolina o el mivacurium y otros anestésicos locales tipo éster. La duración de la apnea prolongada varía significativamente dependiendo del nivel de deficiencia enzimática.” (Ver información)
En otro sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre el uso clínico de anestésicos locales en anestesia también se menciona que el metabolismo de los anestésicos locales depende de su estructura química y difiere entre los tipos éster y amida. Explica que.
- Los anestésicos locales ésteres son hidrolizados por la colinesterasa plasmática, y las condiciones en las que se reduce la actividad de la colinesterasa (pseudocolinesterasa atípica o deficiencia de BChE) teóricamente predisponen a un metabolismo reducido.
- Los anestésicos locales amidas sufren N-desalquilación por enzimas hepáticas. En este caso aquellas condiciones que reducen la función enzimática o el flujo sanguíneo hepático (p. ej., enfermedad renal, hepática o cardíaca) pueden prolongar la depuración del anestésico local y, por lo tanto, aumentar la duración del bloqueo y los niveles séricos.
Por último, comentar que la búsqueda en Pubmed de estudios de interés identifica el informe de un caso de un niño con diagnóstico de deficiencia de BChE(6) (su abuela, madre y hermano también estaban afectados) que precisaba pulpotomías por lesiones cariosas en varias piezas dentales. El paciente recibió 25 mg de lidocaína con 0,012 mg de epinefrina a través de infiltraciones bucales y palatinas y el tratamiento dental se completó con éxito y fue dado de alta en buenas condiciones sin complicaciones aparentes. Su madre informó que estaba bien al día siguiente y que la anestesia desapareció en el tiempo esperado. Los autores recuerdan que, tal y como se apreció en este paciente, los agentes anestésicos amida, como la lidocaína, no causan complicaciones relacionadas con la deficiencia de BChE.
*En base a la información de las fichas técnicas de succinilcolina (suxametonio)(7,8) que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios, a actividad de la colinesterasa plasmática puede verse reducida en los siguientes estados o condiciones patológicas:
- variación fisiológica como en caso de embarazo o puerperio;
- tétanos grave generalizado, tuberculosis, otras infecciones graves o crónicas;
- quemaduras graves;
- enfermedad crónica debilitante, malignidad, anemia crónica y malnutrición;
- insuficiencia hepática en fase terminal, insuficiencia renal aguda o crónica;
- enfermedades autoinmunes: mixedema;
- enfermedades del colágeno;
- iatrogénicos: tras el intercambio plasmático, plasmaféresis, bypass cardiopulmonar y como resultado de farmacoterapia concomitante de ciertos medicamentos o productos químicos.
